Abstract
Ognisko choroby koronawirusowej 2019 (COVID-19) szybko eskalowało w światową pandemię, tworząc globalny kryzys zdrowotny i ekonomiczny. Jest to nowy wirus, który różni się od SARS-CoV i MERS-CoV, a jego najbardziej prawdopodobnym źródłem są podkowce chińskie. Przenosi się głównie drogą kropelkową lub kontaktową. Ze względu na specyfikę środowiska stomatologicznego, ryzyko zakażenia krzyżowego pomiędzy personelem medycznym (DHCP) a pacjentami może być bardzo wysokie. Niniejszy artykuł zawiera krótkie omówienie budowy wirusa, sposobów przenoszenia i cech klinicznych choroby wywołanej przez COVID-19. Celem tego artykułu jest zalecenie strategii kontroli zakażeń i protokołów postępowania z pacjentami w celu zapewnienia optymalnej opieki stomatologicznej i jednoczesnego zapobiegania zakażeniom szpitalnym w placówkach stomatologicznych.
1. Wprowadzenie
Kilka epidemii (takich jak H1N1, H5N1, ptasia grypa, Ebola, SARS, Zika i Nipah) dotknęło Indie i inne kraje w przeszłości, które zostały pomyślnie rozwiązane dzięki odpowiednim badaniom. Szczególne obawy budzi pojawienie się nowych patogenów ludzkich i ponowne pojawienie się kilku chorób. Nowy ludzki koronawirus, początkowo określany jako koronawirus Wuhan (CoV), obecnie oznaczany jako ciężki ostry zespół oddechowy (SARS)-CoV-2, jest odpowiedzialny za najnowszą pandemię, która ma wpływ na zdrowie ludzkie i gospodarkę na całym świecie. W dniu 30 stycznia 2020 r. WHO ogłosiła chiński wybuch COVID-19 jako stan zagrożenia zdrowia publicznego o zasięgu międzynarodowym ze względu na jego szybkie rozprzestrzenianie się, co stanowi wysokie ryzyko dla krajów o słabych systemach opieki zdrowotnej. Zgodnie z raportem sytuacyjnym WHO (14 maja 2020 r.) aktualizacja dotycząca COVID-19, na całym świecie odnotowano ponad 42 48 389 zgłoszonych przypadków i 2 94 046 zgonów. Nakładając ogólnokrajową blokadę, Indie ograniczyły rozprzestrzenianie się tego wirusa do pewnego stopnia; jednak całkowita liczba zgłoszonych przypadków przekroczyła 78000 z około 2500 zgonów, a liczby te nadal rosną .
Biorąc pod uwagę powszechne przenoszenie SARS-CoV-2, pracownicy służby zdrowia są narażeni na zwiększone ryzyko zakażenia i stają się potencjalnymi nosicielami choroby. Według Occupational Safety and Health Administration (OSHA), personel dentystyczny (DHCP) jest umieszczony w bardzo wysokiej kategorii ryzyka narażenia, ponieważ dentyści pracują w bliskiej odległości od jamy ustnej pacjenta. Ponadto, procedury stomatologiczne wiążą się z użyciem instrumentów obrotowych, takich jak końcówki i skalery, które generują aerozole. Dlatego potrzebne jest lepsze zrozumienie struktury wirusa, sposobów przenoszenia, cech klinicznych i metod badawczych, co może pomóc w opracowaniu protokołów dla praktyk dentystycznych w celu identyfikacji przypadków i zapobiegania dalszemu rozprzestrzenianiu się zakażenia na pacjentów i DHCP.
2. Struktura
SARS-CoV-2 jest siódmym członkiem rodziny koronawirusów zakażających ludzi. Chociaż podobny do niektórych betakoronawirusów, różni się od SARS-CoV i MERS-CoV. Jest to nowy wirus należący do podrodzaju sarbekowirusów, podrodziny Orthocoronavirinae, którego najbardziej prawdopodobnym źródłem jest podkowiec chiński (Rhinolophus sinicus). Jest to otoczony dodatnio prążkowany wirus RNA o średnicy 60-140 nm, o kształcie kulistym lub eliptycznym, pleomorficzny, który w mikroskopie elektronowym wykazuje wygląd korony (coronam to łaciński termin oznaczający koronę).
3. objawy kliniczne
Częste objawy na początku choroby obejmują gorączkę, nieproduktywny kaszel, bóle mięśniowe lub zmęczenie; mniej powszechne objawy to produkcja plwociny, ból głowy, krwioplucie i biegunka. Innym częstym objawem jest zapalenie płuc, które może być widoczne na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej lub tomografii komputerowej klatki piersiowej jako wiele małych, plamistych cieni i zmian śródmiąższowych, szczególnie na obrzeżach płuc. W ciężkich przypadkach mogą wystąpić zaburzenia czynności narządów, takie jak zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), ostre uszkodzenie serca (wstrząs i arytmia), ostre uszkodzenie nerek i zgon. Stwierdzono, że wiek i choroby współistniejące są czynnikami ryzyka dla złego wyniku .
3.1. Leczenie/zarządzanie
Kliniczne zarządzanie COVID-19 jest głównie leczenie objawowe. Ciężkie przypadki wymagają wspomagania oddychania z podtrzymaniem czynności narządów w warunkach intensywnej terapii. Nie istnieje specyficzne leczenie przeciwwirusowe, ale leki przeciwwirusowe, przeciwmalaryczne i biologiczne są podawane w badaniach klinicznych. 4. Przenoszenie
Pomimo, że zakładano, iż głównym mechanizmem jest przenoszenie choroby ze zwierzęcia na człowieka, obecnie uświadomiono sobie, że zakażeni pacjenci, zarówno objawowi jak i bezobjawowi, są głównymi źródłami przenoszenia zakażenia. Obecne dowody sugerują, że przenoszenie z osoby na osobę odbywa się głównie drogą kropelkową lub kontaktową. Przenoszenie drogą kropelkową występuje tylko w przypadku bliskiego kontaktu (w promieniu 1 metra) z osobami, u których występują objawy ze strony układu oddechowego, ponieważ istnieje ryzyko narażenia błony śluzowej jamy ustnej/nosowej lub spojówek na potencjalne narażenie na zakażone kropelki oddechowe, gdy dana osoba kicha, kaszle lub głośno mówi
W gabinecie stomatologicznym, oprócz kropelkowania, procedury wykonywane na pacjentach dentystycznych obejmujące użycie szybkoobrotowych końcówek lub instrumentów ultradźwiękowych mogą powodować, że ich wydzieliny, ślina lub krew mogą powodować aerozolizację wirusa do otoczenia. Dlatego też do przeniesienia wirusa może dojść również poprzez kontakt pośredni, poprzez dotykanie skażonych powierzchni, po którym następuje samoistne przedostanie się wirusa do oczu, nosa lub ust. Standardowe środki kontroli zakażeń, które są stosowane w codziennej pracy klinicznej nie będą wystarczająco skuteczne, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się wirusa COVID-19, zwłaszcza gdy pacjenci są w okresie inkubacji, nie są świadomi, że są zakażeni lub ukrywają swoje zakażenie. STOMATOLOGIA
DHCP (dentyści, higienistki stomatologiczne, asystentki stomatologiczne i recepcjonistki) muszą uaktualnić swoją wiedzę i umiejętności w zakresie kontroli zakażeń i postępować zgodnie z protokołami zalecanymi przez odpowiednie władze, aby chronić siebie i swoich pacjentów przed zakażeniami.
Należy podjąć próbę telefonicznej selekcji wszystkich pacjentów wymagających opieki stomatologicznej. Teledentystka może być bardzo pomocna w obecnej sytuacji pandemii. Nowsze technologie nie tylko podniosły jakość opieki nad pacjentami stomatologicznymi, ale także umożliwiły ich częściowe lub całkowite prowadzenie w odległości wielu kilometrów od ośrodków zdrowia lub klinik stomatologicznych. Cały proces łączenia się w sieci, dzielenia się informacjami cyfrowymi, konsultacji na odległość, opracowywania i analizowania zajmuje się część nauki telemedycyny dotycząca stomatologii, znana jako „Teledentistry” .
Na podstawie oznak i objawów pacjenta należy podjąć decyzję, czy pacjent wymaga wizyty w klinice stomatologicznej. Odpowiednie środki farmakologiczne i szczegółowe instrukcje dotyczące opieki domowej powinny być dostarczone za pośrednictwem Teledentistry w sytuacjach, w których leczenie stomatologiczne może być opóźnione .
Na podstawie informacji dostarczonych przez American Dental Association (ADA) stworzyliśmy tabelę, która pomaga w podjęciu decyzji, co stanowi nagły przypadek stomatologiczny; jednak dentyści powinni korzystać z profesjonalnego osądu przy określaniu potrzeby pacjenta do pilnej lub nagłej opieki (Tabela 1) .
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Po podjęciu decyzji, że pacjent musi odwiedzić klinikę stomatologiczną, kolejnym krokiem powinna być ocena pacjentów pod kątem oznak i objawów zakażenia COVID-19 w celu ustalenia, w jakim otoczeniu klinicznym powinni być widziani. Zgodnie z wytycznymi Centers for Disease Control and Prevention (CDC) pacjenci z aktywnym zakażeniem COVID-19 nie powinni być widziani w placówkach stomatologicznych i powinni być kierowani do opieki doraźnej, gdzie dostępne są odpowiednie środki ostrożności oparte na transmisji .
Szczegółowy wywiad należy uzyskać od pacjentów, prosząc ich o wypełnienie formularza przesiewowego w kierunku zakażenia COVID-19, który powinien zawierać następujące pytania: (1) Czy ma Pan/Pani gorączkę lub doświadczył/a Pan/Pani gorączki w ciągu ostatnich 14 dni? (2) Czy w ciągu ostatnich 14 dni pojawiły się u Pana/Pani problemy z oddychaniem, takie jak kaszel lub trudności w oddychaniu? (3) Czy w ciągu ostatnich 14 dni podróżował/a Pan/Pani do krajów, w których udokumentowano przenoszenie wirusa (SARS)-CoV-2? Lub czy miał/a Pan/Pani kontakt z osobami, które podróżowały do tych krajów? (4) Czy w ciągu ostatnich 14 dni miał(a) Pan(i) kontakt z pacjentem z potwierdzonym zakażeniem (SARS)-CoV-2? (5) Czy są osoby z udokumentowanym doświadczeniem gorączki lub problemów z oddychaniem w ciągu ostatnich 14 dni, mające bliski kontakt z Panem/Panią? (7) Czy ostatnio brał/a Pan/Pani udział w jakimś zgromadzeniu, spotkaniu lub miał/a bliski kontakt z wieloma nieznajomymi osobami?
Po przybyciu pacjenta, temperatura ciała pacjenta powinna być zmierzona przy użyciu bezdotykowego termometru czołowego. Jeśli pacjent odpowie „nie” na wszystkie pytania i jeśli ma gorączkę, może być leczony przez chirurga stomatologa zgodnie z zalecanymi protokołami (ryc. 1). Należy rozważyć możliwość testowania pacjentów wymagających opieki stomatologicznej na obecność SARS-CoV-2 w celu ponownego uruchomienia stomatologii w sposób zrównoważony. Testy mogą być silnym narzędziem ograniczania ryzyka zarówno dla pacjentów, jak i pracowników opieki zdrowotnej w zakresie jamy ustnej .
6. Poczekalnia
Indyjskie Stowarzyszenie Stomatologiczne zaleca umieszczanie wizualnych ikon ostrzegawczych, takich jak znaki i plakaty przy wejściu i w strategicznych miejscach, aby zapewnić pacjentom instrukcje (w odpowiednich językach) dotyczące higieny rąk, higieny dróg oddechowych i etykiety kaszlu. Instrukcje powinny zawierać informacje o tym, jak używać chusteczek do zakrywania nosa i ust podczas kaszlu lub kichania oraz jak wyrzucać chusteczki i zanieczyszczone przedmioty do pojemników na odpady, a także jak i kiedy przeprowadzać higienę rąk .
Punktualności powinny być zaplanowane w taki sposób, aby można było zachować dystans społeczny w poczekalni. Inną alternatywą jest, aby pacjent czekał na zewnątrz lub w swoim pojeździe i można się z nim skontaktować przez telefon, kiedy przyjdzie jego kolej na wizytę. Zaleca się, aby pacjenci unikali przyprowadzania na wizytę osób towarzyszących, z wyjątkiem przypadków, gdy pacjent wymaga pomocy. Można o tym poinformować pacjenta w czasie ustalania terminu wizyty .
7. podczas leczenia
Narodowa grupa zadaniowa ds. Covid-19 utworzona przez Indyjską Radę Badań Medycznych zaleca stosowanie hydroksychlorochiny w profilaktyce zakażenia SARS-Cov-2 przez pracowników służby zdrowia zaangażowanych w opiekę nad podejrzanymi lub potwierdzonymi przypadkami COVID-19. Zalecana dawka wynosi 400 mg dwa razy dziennie w pierwszym dniu, a następnie 400 mg raz w tygodniu przez następne siedem tygodni, które należy przyjmować z posiłkami .
Zaleca się, aby chirurg stomatologiczny i asystentka stomatologiczna stosowali najwyższy dostępny poziom środków ochrony osobistej (PPE) podczas leczenia pacjentów, który obejmuje rękawiczki, fartuch, nakrycie głowy, nakrycie butów, ochronę oczu, w tym gogle lub jednorazową/nadającą się do użytku osłonę twarzy, która obejmuje przód i boki twarzy, oraz respirator N954 lub respirator wyższego poziomu. Połączenie maski chirurgicznej i osłony na całą twarz może być stosowane w sytuacjach, gdy respirator nie jest dostępny .
Dobra higiena rąk jest jednym z najlepszych sposobów zapobiegania rozprzestrzenianiu się chorób zakaźnych. Należy przestrzegać zasad higieny rąk dwa przed i trzy po, aby wzmocnić zgodność mycia rąk. W szczególności chirurg stomatologiczny i asystentka stomatologiczna powinni myć ręce przed badaniem pacjenta, przed wykonaniem jakichkolwiek zabiegów stomatologicznych, po dotknięciu pacjenta, po dotknięciu otoczenia i sprzętu bez dezynfekcji oraz po dotknięciu błony śluzowej jamy ustnej, krwi, uszkodzonej skóry lub rany .
Preceduralne płukanie jamy ustnej 0.5-1% nadtlenkiem wodoru ze względu na jego niespecyficzne działanie wirusobójcze wobec wirusów lub 0,2% powidonem-jodyną, ponieważ może to zmniejszyć ładunek wirusa koronarografii w ślinie .
Rentgenografia wewnątrzustna jest najczęściej stosowaną techniką radiograficzną w obrazowaniu stomatologicznym, może jednak stymulować wydzielanie śliny i kaszel. Dlatego też zewnątrzustne radiografie stomatologiczne, takie jak radiografia panoramiczna i tomografia komputerowa wiązki stożkowej (CBCT), są odpowiednimi alternatywami podczas wybuchu epidemii COVID-19 .
DHCP powinien unikać procedur generujących aerozol w jak największym stopniu i priorytetowo traktować użycie instrumentów ręcznych, takich jak koparki łyżkowe w połączeniu z chemomechanicznymi środkami do usuwania próchnicy. Jeśli jednak konieczne jest wykonanie zabiegu generującego aerozol, należy go zaplanować jako ostatnią wizytę w danym dniu. Zalecana jest praca z pozycji godziny 10 lub 11. W celu uniknięcia rozprysków należy unikać pozycji ósmej. Zaleca się stosowanie gumowej osłony podczas wykonywania tego typu zabiegów, ponieważ może ona w znacznym stopniu zredukować o 70% ilość cząsteczek unoszących się w powietrzu w obszarze pola operacyjnego o średnicy około 3 stóp. Stomatologia czteroręczna z odsysaniem dużych ilości aerozoli powinna być wdrażana wraz z regularnym odsysaniem. Dodatkowe środki, takie jak poprawa jakości wody, spłukiwanie wody z linii wodnych unitu stomatologicznego, stosowanie zaworów antyretrakcyjnych, końcówek antyretrakcyjnych i wstecznej aspiracji są zdecydowanie zalecane w celu zapobiegania zakażeniom krzyżowym .
8. Postępowanie po leczeniu
Ponieważ koronawirusy znacznie tracą żywotność po 72 godzinach, wiele organizacji promuje strategię rotacji i ponownego użycia. Polega ona na nabyciu określonej liczby masek N95 (co najmniej 5 według CDC) i rotacji ich użycia każdego dnia, pozwalając im wyschnąć na tyle długo, że wirus nie jest już zdolny do przeżycia. Jednak respiratory N95 używane podczas procedur generujących aerozol lub zanieczyszczone krwią, wydzielinami z dróg oddechowych lub nosa, lub innymi płynami ustrojowymi pacjentów powinny być wyrzucone .
Fumigacja nie jest praktyczna w przypadku gabinetów dentystycznych; jednak środki takie jak zmywanie podłogi 1% podchlorynem sodu i dezynfekcja linii wodnych 0,01% podchlorynem sodu mogą pomóc zmniejszyć ryzyko zakażenia krzyżowego . Wszystkie odpady biomedyczne odnoszące się do opieki nad pacjentem powinny być starannie usuwane od czasu do czasu za pośrednictwem autoryzowanej agencji utylizacji biomedycznej .
Teledentystka jako forma Telehealth zapewnia pragmatyczne podejście do oceny i rejestrowania stanu zdrowia jamy ustnej po zabiegu, a tym samym poprawy ogólnej dostawy opieki jamy ustnej . Dentysta może monitorować wyniki leczenia za pomocą fotografii mobilnej, zapewniając poufność pacjenta, a także dostarczać filmy edukacyjne dotyczące utrzymania higieny jamy ustnej z korzyścią dla pacjenta. Wraz ze zmianą paradygmatu w praktyce opieki stomatologicznej w toku podczas obecnej sytuacji pandemicznej, Teledentistry posiada perspektywy uczestniczenia w potrzebach leczenia pacjentów bez konfrontacji. To nie tylko eliminuje wszelkie szanse narażenia na wirusa, ale także obniża koszty usług i pomaga w edukacji pacjenta, a co najważniejsze dystans społeczny może być utrzymany. Teledentystka zmieniła spojrzenie na stomatologię i nigdy wcześniej nie zyskała tak silnego oparcia w praktyce, jak w obecnych czasach. Tak więc, staje się konieczne, aby DHCP objął to podstawowe narzędzie i zastosował je do jego pełnego potencjału.
9. Wnioski
Personel stomatologicznej opieki zdrowotnej musi zrozumieć implikacje potencjalnego przeniesienia wirusa (SARS)-CoV-2 w warunkach klinicznych. W związku z tym muszą być na bieżąco informowani o wszelkich nowych informacjach dotyczących tej choroby. Nowe podejścia, takie jak teledentystka, pomogą stomatologom pomagać pacjentom bez zwiększania ryzyka zakażeń krzyżowych. Obecny stan rzeczy zobowiązuje do znalezienia równowagi pomiędzy bezpieczeństwem pracowników służby zdrowia a zapewnieniem optymalnej opieki stomatologicznej pacjentom wymagającym nagłej interwencji.
Konflikty interesów
Autorzy oświadczają, że nie istnieją żadne konflikty interesów dotyczące publikacji tej pracy.