Ik heb met grote belangstelling de publicatie gelezen in het huidige nummer Surgical Endoscopy van Lee Swanstrom, getiteld “Laparoscopic pyloroplasty is a safe and effective first-line surgical therapy for refractory gastroparesis”. De studie omvat 177 patiënten verzameld uit een prospectieve voordarmchirurgie database. 133 van deze patiënten (75%) ondergingen een gelijktijdige fundoplicatie voor GERD-gerelateerde problemen. Gastroparese werd gedefinieerd als een abnormaal maagledigingsonderzoek, endoscopische visualisatie van achtergebleven voedsel in de maag of klinische symptomen die verdacht waren voor beschadiging van de nervus vagus na complexe re-operatieve voormaagchirurgie. Postoperatief ondergingen slechts 70 patiënten (39%) een maagledigingsonderzoek en bij tweederde van deze patiënten was de uitkomst van hun maagledigingsonderzoek genormaliseerd. De auteurs melden dat 11% van de pyloroplasiepatiënten verdere behandeling ondergingen omdat de symptomen niet verbeterden. Zij concluderen dat laparoscopische pyloroplastiek een effectieve eerstelijns behandeling is voor gastroparese. Het gebruik van pyloroplastie sluit toekomstige chirurgische behandelingen voor vertraagde maaglediging niet uit en de meeste patiënten hebben geen verdere behandelingen voor gastroparese nodig.
Deze studie is misleidend en had helemaal niet gepubliceerd mogen worden. Er is geen enkele manier om conclusies te trekken over het effect van pyloroplastie op gastrorparese wanneer de meerderheid van de patiënten 75% een gelijktijdige fundoplicatie had. Een maagfundoplicatie in de vorm van een gastric sleeve of een gastric bypass is immers de meest effectieve behandeling van vertraagde maaglediging. In deze serie moet de gelijktijdige fundoplicatie een aanzienlijk effect hebben gehad op de verbetering van de maaglediging en dit kan niet worden verworpen. Nissen fundoplicatie verbetert de maaglediging en veroorzaakt in bepaalde gevallen dumpingsymptomen.
Extra beperkingen worden opgemerkt en verzwakken deze studie nog meer. Minder dan de helft van de patiënten onderging een postoperatieve maagledigingstest om de verbetering te documenteren en de auteurs vermelden niet het aantal patiënten dat een preoperatieve test onderging. Vertrouwen op symptoomanalyse alleen, vooral bij een patiëntenpopulatie die lijdt aan GERD-gerelateerde symptomen, toont niet betrouwbaar aan dat de gastroparese is opgelost. Er zijn te veel veronderstellingen in deze studie en een aantal ongegronde conclusies. De rol van pyloroplastiek bij de behandeling van gastroparese blijft beperkt en wordt niet ondersteund door studies en door logische redeneringen. De pathofysiologie van gastroparese wordt slecht begrepen. De kennis van bariatrische chirurgie heeft ons echter in staat gesteld de functie van de maag fundus bij het controleren van de maaglediging te waarderen. In onze praktijk is maag fundus resectie in plaats van pyloroplastie de eerstelijns chirurgische behandeling van vertraagde maaglediging. Wij hebben een geval van ernstige gastroparese met uitgezette maag gepubliceerd en hebben aangetoond dat vermindering van het maagvolume, voornamelijk ter hoogte van de maag fundus, de maaglediging verbetert. De pylorus controleert de motiliteit van de maag niet. Maag fundus en post-pylorische signalen afkomstig van de proximale darm controleren de maagmotiliteit en de maaglediging.
In conclusie, maaglediging blijft een complex fysiologisch proces dat slecht begrepen wordt. Maaglediging is gerelateerd aan een aantal medische problemen zoals obesitas en diabetes die epidemische niveaus hebben bereikt in onze samenleving. Inzicht in de gastro-intestinale motiliteit is van cruciaal belang voor het bevorderen van onze behandeling van gastroparese, obesitas, diabetes en zure reflux ziekte. Passieve drainage procedures zoals gastro-jejunostomie en pyloroplastiek hebben weinig invloed op de maaglediging fysiologie. Laat de pylorus alstublieft met rust en concentreer u op het begrijpen van de rol van de maagfundus in de maagmotiliteit.