Figura 3. Sito originale di sensibilizzazione all’acido squarico dibutirlester sull’avambraccio destro che rivela una dermatite persistente.
Figura 4. Lo stinco destro dopo il trattamento di sensibilizzazione ed elicitazione con acido squarico dibutirilster.
L’epidermodisplasia verruciforme non ha una particolare predisposizione per razza o posizione geografica.1,7 Di solito è ereditata in modo autosomico-recessivo1,4,7 ed è stata collegata a mutazioni in 2 geni EV situati sul cromosoma 17: EVER1/TCM6 e EVER2/TCM8.8 Tuttavia, circa il 25% dei casi EV non sono associati a queste mutazioni geniche,5,9 come dimostrato nel nostro paziente. Sono state riportate anche mutazioni autosomico-dominanti o X-linked.10 Nel nostro caso, era presente un’anomalia cromosomica sotto forma di una traslocazione cromosomica bilanciata, che è unica. Una connessione tra EV e traslocazione cromosomica bilanciata non può essere esclusa e richiede ulteriori indagini.
L’epidermodisplasia verruciforme è stata associata ad una diminuita immunità cellulo-mediata.1,7 Tuttavia, è probabile che fattori non immunologici contribuiscano considerando la rarità delle eruzioni simili all’EV nei disturbi da immunodeficienza11 nonché la frequente coinfezione con HPV tipo 312 e la sua associazione con EVER1/TCM6 e EVER2/TCM8.8 Lesioni simili all’epidermodisplasia verruciforme sono state riportate in diversi stati immunosoppressi, tra cui l’infezione da HIV,13 la sindrome da immunodeficienza variabile combinata,14 il deficit di IgM,15 e la linfocitopenia delle cellule T CD4+.11 I risultati della nostra paziente rientrano in questi ultimi criteri diagnostici, poiché aveva una conta dei CD4 cronicamente bassa di 77 cellule/μL, titoli HIV negativi e assenza di spiegazioni alternative alla linfopenia. Così, potremmo considerarla come avente EV, dato che una bassa conta dei CD4 è un’associazione nota. Il suo stato di immunodeficienza potrebbe essere attribuito alla traslocazione cromosomica; tuttavia, i loci genetici che circondano la traslocazione cromosomica non sono stati identificati finora, lasciando questa ipotesi non dimostrata. Tuttavia, nel nostro paziente altrimenti sano, non è stata trovata alcuna spiegazione del perché una deficienza cellulo-mediata dovrebbe favorire selettivamente un’infezione cutanea da HPV. Secondo Zavattaro et al,5 una possibile causa potrebbe essere la presenza di ulteriori fattori genetici o ambientali nella paziente che l’hanno predisposta a questa particolare infezione.
Ogni paziente con EV richiede una stretta osservazione per tutta la vita per il cancro della pelle e l’educazione a evitare rigorosamente il sole e la protezione.1 Le opzioni di trattamento per le lesioni includono terapie topiche con imiquimod 5%, immunomodulatori e acido salicilico16,17; isotretinoina orale18; e combinazioni di acitretina e interferone alfa.19 Sono state proposte anche procedure fisiche ablative, tra cui crioterapia con azoto liquido, elettrochirurgia, escissione chirurgica e terapie laser.20
L’immunoterapia topica con SADBE è stata inizialmente utilizzata per trattare l’alopecia areata refrattaria ed è stata anche descritta nel trattamento delle verruche recalcitranti.21-24 Storicamente, il 2,4-dinitroclorobenzene veniva utilizzato per l’immunoterapia da contatto nella gestione delle verruche, ma ora viene evitato a causa del suo potenziale mutageno.25 L’acido squarico dibutirilstere e il difenilciclopropenone sono attualmente i sensibilizzatori da contatto preferiti, con un tasso di risoluzione del 60% riportato nelle verruche refrattarie.26
L’immunoterapia topica comporta la sensibilizzazione del paziente con SADBE ad alta concentrazione (2%) su una piccola superficie fino alla comparsa di una dermatite eczematosa. L’eruzione indica che la sensibilizzazione è stata raggiunta, e poi un SADBE a bassa concentrazione viene applicato alle verruche. L’osservazione di una lieve dermatite da contatto non deve essere un’indicazione a interrompere il trattamento, poiché questo effetto è parte integrante della risposta terapeutica. Non sono stati riportati gravi effetti collaterali al SADBE; sono stati descritti eritema, desquamazione, edema, prurito e bruciore.23
Il meccanismo d’azione del SADBE non è chiaro. La teoria più comunemente proposta è l’induzione di una reazione di ipersensibilità di tipo IV nelle verruche, che porta alla loro distruzione. Altri autori suggeriscono che la risoluzione delle verruche è causata da una reazione infiammatoria aspecifica. Un argomento a favore di quest’ultima ipotesi è la regressione spontanea di verruche non trattate in pazienti trattati con SADBE in un sito remoto, suggerendo un meccanismo d’azione al di là di un semplice processo cellulo-mediato.23
L’epidermodisplasia verruciforme deve essere inclusa nella diagnosi differenziale per qualsiasi lesione eruttiva, verrucosa, papulare e a placche che compaiono in individui immunocompromessi. Inoltre, la diagnosi di linfocitopenia idiopatica delle cellule T CD4+ dovrebbe essere considerata in qualsiasi paziente con un deficit della conta dei CD4 che presenta un’infezione virale, fungina o micobatterica diffusa con test HIV negativo. Anche una valutazione appropriata della conta assoluta dei CD4+ dovrebbe essere eseguita. Nel nostro caso, è stato ipotizzato che la traslocazione cromosomica bilanciata della paziente fosse legata alla sua linfopenia e all’EV, sebbene questa correlazione debba ancora essere confermata. Tuttavia, è degno di nota il fatto che suo figlio abbia portato la stessa traslocazione e abbia una normale conta dei globuli bianchi e nessuna evidenza di verruche piane. Questo caso dimostra il successo dell’immunoterapia di contatto nel trattamento di queste lesioni diffuse e spesso recalcitranti.