Pleuranestekertymät kriittisesti sairailla potilailla

Pleuranesteen kerääntyminen määritellään liialliseksi nesteen kertymiseksi keuhkopussin tilaan, mikä osoittaa epätasapainoa keuhkopussinesteen muodostumisen ja poistumisen välillä. Pleuraeffuusio voi olla monien sairauksien primaarinen ilmentymä tai sekundaarinen komplikaatio. Seuraavassa katsauksessa käsitellään ilmavuotoja ja pneumothoraxia.

Patofysiologia

Rintakehän seinämän sisäpintaa ja keuhkojen pintaa peittävät parietaalinen ja viskeraalinen keuhkopussi, ja näiden kahden pinnan välillä on tavallisesti 10-24 µm:n ero. Tämä tila on yleensä hyvin pienen nestemäärän täyttämä. Patologisissa olosuhteissa keuhkopussitilaan voi kuitenkin kertyä suuria määriä (aikuisella 4-5 litraa) nestettä.

Pareetaalisella pleuralla on sensorinen innervaatio. Molemmat pleurapinnat ovat pääasiassa systeemisten valtimoiden syöttämiä. Parietaalisen pleuran imusuonet valuvat imusolmukkeisiin rintakehän etu- ja takaseinämän varrella; viskeraalisen pinnan imusuonet valuvat mediastinaalisiin imusolmukkeisiin. Pleuratilassa on tyypillisesti pieni määrä väritöntä emäksistä nestettä (0,1-0,2 ml kg-1, pH 7,62), jossa on vähän proteiinia (<1,5 g dl-1). Noin 90 % keuhkopussitilaan kertyneestä nesteestä poistuu laskimoverenkierron kautta; loput 10 % imeytyy imusuonistoon.

Leukopussitilan onkoottisen ja hydrostaattisen paineen herkkä tasapaino säätelee keuhkopussinesteen suodattumista ja poistumista. Pleuranesteen nettoabsorptio on hieman suurempi kuin nettosuodatusvoimat. Lisäksi imunesteen poistuminen keuhkopussiin voi ylittää nesteen suodatusnopeuden keuhkopussiin. Rintakehän seinämän ja pallean liikkeet lisäävät myös pleuranesteen imeytymistä verisuoniin ja imusuoniin. Nesteen liiallinen suodattuminen voi hukuttaa nämä tehokkaat imeytymismekanismit ja johtaa pleuraeffuusion muodostumiseen.

Nestekertymien tyypit

Pleuraeffuusiot luokitellaan perinteisesti joko transudaateiksi tai eksudaateiksi. Sairaudet, jotka vaikuttavat pleuranesteen suodattumiseen, johtavat transudaatin muodostumiseen, ja niitä esiintyy usein molemminpuolisesti. Tulehdus tai vamma lisää pleuran kapillaarikalvon läpäisevyyttä proteiineille ja erityyppisille soluille ja johtaa eksudatiivisen effuusion muodostumiseen.1

Pleuraalitilaan joutunut veri (hemothorax) liittyy tavallisesti traumaan tai kirurgisiin toimenpiteisiin, ja se vaatii varhaista tyhjennystä sekä verenvuodon hallintaan tähtäävää kirurgista tutkimusta. Rintakehän trauman yhteydessä 1500 ml:n tai >200 ml:n alkutyhjennys h-1 on indikaatio kirurgiselle tutkimukselle.2 Varhainen tyhjennys on tärkeää ennen hyytymistä, koska sen jälkeen vain seerumi tyhjenee ja jäljelle jää hyytymää. Jos se on laaja, se aiheuttaa mekaanisia ongelmia ja voi infektoitua. Tärkeää on, että verihyytymä ei tyhjene tehokkaasti hienojakoisen viemärin kautta; kirurginen dekortikointi thorakotomian kautta voi olla tarpeen.

Lymfanesteen (kyle) kerääntyminen rintakehään suurten imunestekanavien katkeamisesta on harvinainen, mutta tunnustettu ongelma kirurgisten toimenpiteiden, kuten ruokatorvi- ja mahalaukunpoiston ja trauman jälkeen. Tyhjennetty neste on tyypillisesti maitomaista, jos potilas saa enteraalista ravintoa. Hoitona on alustava tyhjennys ja täydellinen parenteraalinen ravitsemus hävikin määrän vähentämiseksi ja ravitsemuksen tarjoamiseksi. Jatkuvat suuret tilavuushäviöt >10 päivän ajan ovat osoitus vuodon kirurgisesta korjauksesta.3

Kyliformiset tai pseudokyloosiset pleuraeffuusiot muistuttavat karkeasti kylothoraksia. Nämä effuusiot eivät kuitenkaan sisällä kylomikroneja, eikä patogeneesi liity rintakehän kanavaan. Niissä on korkea lipidipitoisuus (kolesterolikiteitä tai lesitiini-globuliinikomplekseja), mikä aiheuttaa maitomaisen valkoisen ulkonäön. Pseudokyloosisia pleuraeffuusioita esiintyy yleisesti pitkäaikaisten pleuraeffuusioiden yhteydessä, ja ne liittyvät reumaattiseen pleuriittiin.

Pleuraeffuusioiden syyt

Kukin pleuraeffuusiotapaus on arvioitava yksilöllisesti. Tieto sen esiintyvyydestä perussairauksissa voi auttaa erotusdiagnoosin laatimisessa (taulukko 1). Kuvassa 1 on esitetty vuokaavio keuhkopussin effuusion diagnostiikasta.

Oireet ja oireet

Oireet riippuvat nesteen määrästä ja taustalla olevasta syystä. Niitä ovat keuhkoputkentulehdus, hengenahdistus ja tuottamaton yskä. Fysikaaliset löydökset ovat vähentynyt tuntoaistimusten tunto, tylsyys lyömällä ja heikentyneet tai puuttuvat hengitysäänet. Tulehduksen alkuvaiheessa keuhkopussin hankaus voi kuulua myös sisäänhengityksen aikana. Jopa suuret keuhkopussinesteet voivat usein jäädä oireettomiksi ja esiintyä satunnaislöydöksenä. Keuhkojen toimintakokeet osoittavat restriktiivistä ventilaatiovirhettä ja alentunutta toiminnallista jäännöskapasiteettia. Teho-osastolla niitä on vaikea havaita pelkällä kliinisellä tutkimuksella potilaan asennon ja rintakehän seinämän turvotuksen vuoksi.

Kuvantaminen

Rintakehän röntgenkuvaus

Vakiomallinen rintakehän posteroanteriorinen ja lateraalinen röntgenkuvaus on edelleenkin tärkein tekniikka keuhkopussin effuusion alkudiagnostiikassa. Pleuraeffuusion klassisia merkkejä pystysuorassa rintakehän röntgenkuvassa ovat costo-phrenic-kulman tylsistyminen, homogeeninen sameus, jossa ei ole ilmarakkuloita, ja menisko, jonka kärki on kohti kainaloa (kuva 2a). Selinmakuulla tehdyssä rintakehän röntgenkuvassa (jota käytetään yleisesti teho-osastolla) keskisuuria tai suuria keuhkopussinesteenpurkaumia ei välttämättä havaita, koska keuhkopussineste laskeutuu taaksepäin eikä palleassa tai keuhkopussin sivureunoissa havaita muutoksia. Näissä tapauksissa pleuraeffuusiota on epäiltävä, kun hemitoraxin peittävyys lisääntyy ilman, että verisuonimerkinnät peittyvät (kuva 2b). Suurissa keuhkopussin effuusioissa hemitorax on täysin valkoinen. Mediastinaalinen siirtymä vastakkaiselle puolelle sekä näkyvä keuhkojen marginaali erottavat sen endobronkiaalisesta obstruktiosta johtuvasta keuhkojen kollapsista. Jos effuusiota epäillään, mutta se ei selviä tavallisessa rintakehän röntgenkuvassa, on tehtävä ultraäänitutkimus.