Luen suurella mielenkiinnolla Lee Swanströmin julkaisun tämänhetkisessä numerossa Surgical Endoscopy otsikolla ”Laparoscopic pyloroplasty is a safe and effective first-line surgical therapy for refractory gastroparesis”. Tutkimuksessa on mukana 177 potilasta, jotka on kerätty prospektiivisesta eturauhaskirurgian tietokannasta. Näistä potilaista 133:lle (75 %) tehtiin samanaikaisesti fundoplikaatio GERD:hen liittyvien ongelmien vuoksi. Gastropareesi määriteltiin epänormaalilla mahalaukun tyhjenemistutkimuksella, mahalaukkuun jääneen ruoan endoskooppisella visualisoinnilla tai kliinisillä oireilla, jotka epäilyttivät vagushermon vaurioitumista monimutkaisen re-operatiivisen eturauhasleikkauksen jälkeen. Postoperatiivisesti vain 70 potilaalle (39 %) tehtiin mahalaukun tyhjenemistutkimus, ja kahdella kolmasosalla näistä potilaista tyhjenemistutkimustulokset olivat normalisoituneet. Kirjoittajat raportoivat, että 11 prosentille pyloroplasiapotilaista tehtiin lisähoitoa, koska oireet eivät parantuneet. He päättelevät, että laparoskooppinen pyloroplastia on tehokas gastroareesin ensilinjan hoito. Pyloroplastian käyttö ei estä tulevia kirurgisia hoitoja mahalaukun viivästyneeseen tyhjenemiseen, eivätkä useimmat potilaat tarvitse lisähoitoja gastroareesiin.
Tämä tutkimus on harhaanjohtava, eikä sitä olisi pitänyt julkaista lainkaan. Mitään johtopäätöksiä pyloroplastian vaikutuksesta gastrorareesiin ei voida tehdä, kun suurimmalla osalla potilaista 75 %:lla oli samanaikaisesti tehty fundoplikaatio. Mahalaukun fundusleikkaus mahahihan tai mahalaukun ohitusleikkauksen muodossa on todellakin tehokkain mahalaukun viivästyneen tyhjenemisen hoito. Tässä sarjassa samanaikaisella fundoplikaatiolla on täytynyt olla huomattava vaikutus mahalaukun tyhjenemisen paranemiseen, eikä tätä voida jättää huomiotta. Nissenin fundoplikaatio parantaa mahalaukun tyhjenemistä ja aiheuttaa tietyissä tapauksissa dumping-oireita.
Lisärajoitukset on todettu ja ne heikentävät tätä tutkimusta entisestään. Alle puolelle potilaista tehtiin postoperatiivinen mahalaukun tyhjenemisen testaus, jolla dokumentoitiin paraneminen, eivätkä kirjoittajat mainitse niiden potilaiden määrää, joille tehtiin preoperatiivinen testaus. Pelkkään oireanalyysiin tukeutuminen, erityisesti potilaspopulaatiossa, joka kärsii GERD:hen liittyvistä oireista, ei osoita luotettavasti gastropareesin korjaantumista. Tässä tutkimuksessa on liikaa oletuksia ja useita perusteettomia johtopäätöksiä. Pyloroplastian rooli gastroareesin hoidossa on edelleen rajallinen, eikä sitä tueta tutkimuksilla eikä loogisella päättelyllä. Gastropareesin patofysiologia tunnetaan huonosti. Rasvakirurgiasta saadun tiedon ansiosta olemme kuitenkin oppineet ymmärtämään mahalaukun pohjan toimintaa mahalaukun tyhjenemisen säätelyssä. Käytännössämme mahalaukun pohjan resektio pikemminkin kuin pyloroplastia on viivästyneen mahalaukun tyhjenemisen ensisijainen kirurginen hoito. Olemme julkaisseet tapauksen, jossa oli vaikea gastropareesi ja laajentunut vatsa, ja olemme osoittaneet, että mahalaukun tilavuuden pienentäminen pääasiassa mahalaukun pohjan tasolla parantaa mahalaukun tyhjenemistä. Pylorus ei kontrolloi mahalaukun motiliteettia. Pikemminkin mahalaukun fundus ja proksimaalisesta suolesta lähtevät postpyloriset signaalit kontrolloivat mahalaukun motiliteettia ja tyhjenemistä.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että mahalaukun tyhjeneminen on edelleen monimutkainen fysiologinen prosessi, jota ymmärretään huonosti. Mahalaukun tyhjeneminen liittyy useisiin lääketieteellisiin ongelmiin, kuten liikalihavuuteen ja diabetekseen, jotka ovat saavuttaneet epidemiallisen tason yhteiskunnassamme. Ruoansulatuskanavan motiliteetin ymmärtäminen on ratkaisevan tärkeää gastropareesin, liikalihavuuden, diabeteksen ja happaman refluksitaudin hoitokeinojen kehittämiseksi. Passiiviset tyhjennysmenetelmät, kuten gastrojejunostomia ja pyloroplastia, vaikuttavat vain vähän mahalaukun tyhjenemisen fysiologiaan. Jättäkää pylorus rauhaan ja keskittykää ymmärtämään mahalaukun pohjan roolia mahalaukun motoriikassa.