Figur 3. Oprindeligt sensibiliseringssted for squarsyredibutylester på højre underarm, der afslører vedvarende dermatitis.
Figur 4. Højre skinneben efter behandling med kvadratsyre dibutylester-sensibilisering og elicitering.
Epidermodysplasia verruciformis har ingen særlig prædisponering for race eller geografisk placering.1,7 Den nedarves normalt autosomal-recessivt1,4,7 og er blevet knyttet til mutationer i 2 EV-gener placeret på kromosom 17: EVER1/TCM6 og EVER2/TCM8.8 Ca. 25 % af EV-tilfældene er dog ikke forbundet med disse genmutationer,5,9 som det blev påvist hos vores patient. Autosomal-dominante eller X-bundne mutationer er også blevet rapporteret.10 I vores tilfælde var der en kromosomal abnormitet i form af en balanceret kromosomal translokation til stede, hvilket er unikt. En sammenhæng mellem EV og balanceret kromosomal translokation kan ikke udelukkes og berettiger til yderligere undersøgelse.
Epidermodysplasia verruciformis er blevet associeret med nedsat cellemedieret immunitet.1,7 Imidlertid bidrager ikke-immunologiske faktorer sandsynligvis i betragtning af sjældenheden af EV-lignende udbrud i immundefektlidelser11 samt dens hyppige co-infektion med HPV type 312 og dens association med EVER1/TCM6 og EVER2/TCM8.8 Epidermodysplasia verruciformis-lignende læsioner er blevet rapporteret i flere immunosupprimerede tilstande, herunder HIV-infektion,13 kombineret variabel immundefekt syndrom,14 IgM-mangel,15 og CD4+ T-celle lymfocytopeni.11 Vores patients fund passer til sidstnævnte diagnostiske kriterier, da hun havde et kronisk lavt CD4-tal på 77 celler/μL, negative HIV-titre og mangel på alternativ forklaring på lymfopenien. Vi kunne således betragte hende som havende EV, da et lavt CD4-tal er en kendt association. Hendes immundeficiente tilstand kunne muligvis tilskrives den kromosomale translokation; de genetiske loci omkring den kromosomale translokation er imidlertid ikke blevet identificeret til dato, hvilket gør denne hypotese uunderbygget. Ikke desto mindre blev der hos vores ellers raske patient ikke fundet nogen forklaring på, hvorfor en cellemedieret mangel selektivt ville begunstige en kutan HPV-infektion. Ifølge Zavattaro et al,5 kunne en mulig årsag være tilstedeværelsen af yderligere genetiske eller miljømæssige faktorer hos patienten, som prædisponerede hende for denne særlige infektion.
Alle patienter med EV kræver tæt livslang observation for hudkræft og uddannelse vedrørende streng undgåelse og beskyttelse mod sol.1 Behandlingsmulighederne for læsionerne omfatter topiske behandlinger med imiquimod 5%, immunmodulatorer og salicylsyre16,17 , oral isotretinoin18 og kombinationer af acitretin og interferon alfa.19 Fysiske ablative procedurer er også blevet foreslået, herunder kryoterapi med flydende nitrogen, elektrokirurgi, kirurgisk excision og laserbehandlinger.20
Topisk immunterapi med SADBE blev oprindeligt anvendt til behandling af refraktær alopecia areata og er også blevet beskrevet til behandling af genstridige vorter.21-24 Historisk set blev 2,4-dinitrochlorbenzen anvendt til kontaktimmunoterapi i forbindelse med vortebehandling, men undgås nu på grund af dets mutagene potentiale.25 Squaric acid dibutylester og diphenylcyclopropenon er i øjeblikket de foretrukne kontaktsensibilisatorer, og der er rapporteret en opløsningsrate på 60 % for refraktære vorter.26
Topisk immunterapi indebærer sensibilisering af patienten med højkoncentreret (2 %) SADBE på et lille overfladeområde, indtil der opstår en eksematøs dermatitis. Udslættet indikerer, at der er opnået sensibilisering, og derefter påføres en SADBE med lavere koncentration på vorterne. Observation af mild kontaktdermatitis bør ikke være en indikation for at stoppe behandlingen, da denne effekt er en integreret del af det terapeutiske respons. Der er ikke rapporteret om alvorlige bivirkninger til SADBE; erytem, afskalning, ødem, kløe og svie blev beskrevet.23
Mekanismen for virkningen af SADBE er ikke klar. Den mest almindelige foreslåede teori er induktion af en type IV-overfølsomhedsreaktion i vorterne, hvilket fører til deres ødelæggelse. Andre forfattere foreslår, at vorteopløsning er forårsaget af en uspecifik inflammatorisk reaktion. Et argument til fordel for sidstnævnte hypotese er den spontane regression af ubehandlede vorter hos patienter behandlet med SADBE på et fjerntliggende sted, hvilket tyder på en virkningsmekanisme ud over en simpel cellemedieret proces.23
Epidermodysplasia verruciformis bør indgå i differentialdiagnosen for alle eruptive, vorteagtige, papulære og plaqueagtige læsioner, der forekommer hos immunsvækkede personer. Desuden bør diagnosen idiopatisk CD4+ T-celle lymfocytopeni overvejes hos enhver patient med et underskud i CD4-tallet, der præsenterer sig med udbredt viral, svampe- eller mykobakteriel infektion med negativ HIV-test. Der bør også foretages en passende evaluering af de absolutte CD4+-tællinger. I vores tilfælde blev det antaget, at patientens balancerede kromosomale translokation var relateret til hendes lymfopeni og EV, selv om denne korrelation endnu ikke er blevet bekræftet. Det er dog bemærkelsesværdigt, at hendes søn var bærer af den samme translokation og har et normalt antal hvide blodlegemer og ingen tegn på flade vorter. Dette tilfælde viser, at kontaktimmunoterapi er en succes i behandlingen af disse udbredte og ofte genstridige læsioner.