Diskuse
Díky pokroku v antiretrovirové léčbě se infekce HIV změnila z nevyléčitelné diagnózy na chronické a léčitelné onemocnění. To závisí na včasné identifikaci HIV pozitivních osob. Včasná identifikace vede k včasnému zahájení vhodné terapie, která snižuje výskyt oportunních infekcí a minimalizuje riziko přenosu viru na partnery a kontakty pacientů.
Pozdější diagnostika HIV je spojena se zvýšenou morbiditou a mortalitou . Pozdní testování a diagnostika HIV je ve Spojených státech běžná. Zpráva Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) odhalila, že v letech 1996 až 2005 byla u 38 % pacientů diagnostikovaných ve 34 státech stanovena diagnóza AIDS do jednoho roku od pozitivního testování na HIV . V době vydání této zprávy se odhadovalo, že 21 % infekcí HIV ve Spojených státech není diagnostikováno . Do konce roku 2016 tento ukazatel klesl na 14 %, tj. 162 500 dosud nediagnostikovaných infekcí HIV .
V minulosti, kromě vojenské populace, nebyl rutinní screening HIV začleněn do běžné lékařské praxe. Mezi americkými dospělými ve věku 18-64 let uvádí pouze 54 % osob, že byly někdy testovány na HIV. Často se o testování uvažuje hlavně u pacientů, kteří schvalují nebo vykazují vysoké rizikové faktory, které je mohou vystavit vyšší pravděpodobnosti expozice . Mezi tyto faktory patří nitrožilní užívání drog, více sexuálních partnerů a muži mající sex s muži (MSM). Testování pouze na základě těchto faktorů však může vést k takzvanému „framing bias“, kdy jsou diagnostické testy předepisovány na základě toho, jak lékaři vnímají své pacienty . V mnoha případech se pacienti nemusí cítit pohodlně, když sdělí své sexuální praktiky nebo užívání drog. Jiní si nemusí být vůbec vědomi svého vystavení viru HIV. Jiní si zase nemusí uvědomovat nebo chápat způsob přenosu viru a jejich opomenutí klíčových informací může být zcela neúmyslné. Z těchto důvodů CDC v roce 2006 oficiálně doporučila op-out, rutinní screening HIV u všech osob ve věku 13-64 let . O šest let později následovala americká Pracovní skupina pro preventivní služby a vydala podobná doporučení .
Kromě rutinního screeningu na HIV existují různé kožní projevy, které by měly lékaře přimět ke zvážení testování na HIV. Mezi tyto dermatózy patří herpes zoster, genitální bradavice, genitální herpes a seboroická dermatitida. Tyto infekce se sice mohou vyskytnout i u HIV negativních osob, ale u imunokompromitovaných hostitelů se mohou projevovat jako rozsáhlejší nebo závažnější. Prospektivní studie provedená v Indii vyšetřila všechny pacienty s jakoukoli kožní nebo slizniční infekcí a zjistila, že u HIV negativních pacientů byly příznaky a symptomy kožních lézí méně závažné a mnohem omezeněji rozšířené . Pokud jde konkrétně o herpes zoster, výzkumníci poznamenali, že u pacientů s HIV se zoster může projevovat „nekrotizujícími vředy v multidermatálním vzoru… trvají déle než obvyklé 2-3 týdny a mohou se hojit a zanechávat výrazné jizvy“, což jsou zjištění, která se shodují s případem našeho pacienta .
Mnoho studií označilo herpes zoster za jednu z nejčastějších kožních infekcí spojených s infekcí HIV , , , ]. Zoster má klasickou prezentaci a je snadno diagnostikovatelný. Je známo, že k reaktivaci viru herpes zoster dochází u imunokompromitovaných hostitelů, a proto může sloužit jako nevyužitá příležitost k testování na HIV u infikovaných osob. Zde jsme prezentovali případ jinak zdánlivě zdravé ženy středního věku, bez jasných rizikových faktorů pro HIV infekci, u které se projevila těžká, ulcerující, multidermatomální, dlouhotrvající infekce herpes zoster a u které byla zjištěna HIV pozitivita s nízkým počtem CD4+ T buněk <200 buněk/mcL, jako prostředek ke zdůraznění důležitosti HIV screeningu, navzdory historickým představám o tom, kdo je či není ohrožen.
Pro zveřejnění této kazuistiky a doprovodných obrázků byl od pacientky získán písemný informovaný souhlas. Kopie písemného souhlasu je na vyžádání k dispozici k nahlédnutí šéfredaktorovi tohoto časopisu.