Nová doporučení American College of Cardiology/American Heart Association snižují hranici hypertenze na systolický a diastolický krevní tlak 130/80. V důsledku toho nyní splňuje kritéria pro vysoký krevní tlak 46 % dospělé populace starší 20 let.1 Následuje reprezentativní obrázek typického pacienta s hypertenzí, jak jej určují nová doporučení.
Pacient
Typickým pacientem odeslaným k odborníkům z University of Minnesota Health za účelem vyhodnocení a léčby hypertenze může být 72letý muž s kardiovaskulárním onemocněním v anamnéze, u něhož rutinní laboratorní testy odhalí doprovodné onemocnění, například přítomnost chronického onemocnění ledvin v raném stadiu. Příklad pacienta je negativní na hyperaldosteronismus, který je hlavní příčinou sekundární hypertenze. K léčbě hypertenze užívá 25 mg hydrochlorothiazidu jednou denně.
Management
Pacientovi je změřen krevní tlak podle nejnovějších pokynů pro diagnostiku a léčbu hypertenze. Pacientův krevní tlak je vyhodnocen ve 2 oddělených měřeních pomocí automatického oscilometrického přístroje, zatímco pacient sedí po 5 minutách klidu. Krevní tlak pacienta z příkladu je 138/70 mm Hg, což je hodnota, která je podle nových pokynů považována za vyšší než cílová.
Pacientův odborník na hypertenzi by s ním zkontroloval potenciální přínos intenzivního snižování systolického krevního tlaku na cílovou hodnotu pod 130 mm Hg. Mezi tyto přínosy patří snížení rizika úmrtí ze všech příčin a kardiovaskulárních onemocnění.1 Pacient v tomto scénáři naznačuje, že investuje do snížení rizika kardiovaskulárních onemocnění, a rozhodne se zintenzivnit svůj režim antihypertenzní medikace. Pacientovi je k léčbě vysokého krevního tlaku předepsán inhibitor ACE lisinopril. Je mu také předepsána dieta s nízkým obsahem sodíku a vysokým obsahem ovoce a zeleniny a je poučen, že má 5 dní v týdnu 30 minut cvičit.
Pacient je znovu vyšetřen za 6 týdnů. Jeho systolický krevní tlak klesl ze 137 na 127 mm Hg. Pokud nedojde k dalším komplikacím, lze očekávat, že jeho krevní tlak zůstane ve zdravém rozmezí a bude úspěšně zvládnut vhodným životním stylem a farmakologickými intervencemi.
Diskuse
Intenzivní snaha o snížení systolického krevního tlaku na cílovou hodnotu pod 120 mm Hg snižuje celkové riziko úmrtí o 27 % ve srovnání s cílovou hodnotou pod 140 mm Hg.2 Péče o hypertenzi by však měla být individuální, zejména v případě starších pacientů, kteří mohou mít rizikové faktory, jako je například onemocnění ledvin. Intenzivní snižování krevního tlaku obvykle vyžaduje 1 další antihypertenzivum a je spojeno se zvýšeným rizikem nežádoucích příhod, jako je akutní poškození ledvin a synkopa. Přestože tyto snahy snižují celkové riziko úmrtí, bylo prokázáno, že absolutní snížení rizika je pouze 1,2 % (3,3% riziko ve skupinách s intenzivním snižováním tlaku oproti 4,5 % ve skupinách se standardní péčí). Rozhodnutí o strategii intenzivního snižování krevního tlaku má být učiněno mezi pacientem a poskytovatelem.3
Nová doporučení ACC/AHA a United States Preventive Services Task Force nyní doporučují používat při diagnostice a léčbě hypertenze měření krevního tlaku mimo ordinaci. Tato doporučení vycházejí z pozorování, že pacienti s hypertenzí bílého pláště (zvýšený krevní tlak v ordinaci s normálním krevním tlakem mimo ordinaci) mají nízké riziko nepříznivých výsledků. Naopak pacienti s maskovanou hypertenzí (normální krevní tlak v ordinaci, ale zvýšený mimo ordinaci) jsou ohroženi více.4 Krevní tlak mimo ordinaci lze získat prostřednictvím domácího měření krevního tlaku nebo ambulantního měření krevního tlaku. Domácí tlakoměry by měly být validovány a pacienti by měli dostat návod, jak měřit krevní tlak doma. Mezi důležité aspekty patří správná poloha, 5 a více minut klidu, použití manžety na paži a 2 a více měření s odstupem 1 minuty.5 Další možnost, ambulantní monitorování krevního tlaku, má tu výhodu, že poskytuje odhad v průběhu 24 hodin ve dne i v noci. University of Minnesota Health nabízí ambulantní monitorování krevního tlaku prostřednictvím svých kardiologických a nefrologických klinik.
- Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):e127-e248.
- Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116.
- Yannoutsos A, Kheder-Elfekih R, Halimi JM, Safar ME, Blacher J. Should blood pressure goal be individualized in hypertensive patients? Pharmacol Res. 2017;118:53-63.
- Thomas G, Drawz PE. Techniky měření tlaku: co znamenají pro pacienty s onemocněním ledvin. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Jul 6; 13(7):1124-1131.
- Whelton PK, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on clinical practice. J Am Col Cardiol. 15 May 2018: 71(19): e127-e248.
.