Jag läste med stort intresse publikationen i det aktuella numret Surgical Endoscopy av Lee Swanstrom med titeln ”Laparoscopic pyloroplasty is a safe and effective first-line surgical therapy for refractory gastroparesis”. I studien ingår 177 patienter som samlats in från en prospektiv databas för förmakskirurgi. 133 av dessa patienter (75 %) genomgick en samtidig fundoplikation för GERD-relaterade problem. Gastropares definierades genom onormal gastrisk tömningsstudie, endoskopisk visualisering av kvarhållen mat i magsäcken eller kliniska symtom som misstänks för vagal nervskada efter komplex reoperativ förmaksoperation. Postoperativt genomgick endast 70 patienter (39 %) en mag-tömningsundersökning och två tredjedelar av dessa patienter hade normaliserat sina tömningsundersökningsresultat. Författarna rapporterar att 11 % av pyloroplasipatienterna genomgick ytterligare behandling på grund av att symtomen inte förbättrades. De drar slutsatsen att laparoskopisk pyloroplastik är en effektiv förstahandsbehandling för gastropares. Användningen av pyloroplastik utesluter inte framtida kirurgiska behandlingar för fördröjd magsäckstömning och de flesta patienter fortsätter inte att behöva ytterligare behandlingar för gastropares.
Denna studie är vilseledande och borde inte ha publicerats överhuvudtaget. Det går inte att dra några slutsatser om pyloroplastikens effekt på gastrorpares när majoriteten av patienterna 75 % hade en samtidig fundoplikation. Faktum är att magsäckskirurgi i form av gastric sleeve eller gastric bypass är den mest effektiva behandlingen av fördröjd magsäckstömning. I denna serie måste den samtidiga fundoplikationen ha haft en betydande effekt på förbättringen av gastrisk tömning och detta kan inte avfärdas. Nissen fundoplikation förbättrar gastrisk tömning och orsakar dumpningssymptom i vissa fall.
Utvidare begränsningar noteras och försvagar ytterligare denna studie. Mindre än hälften av patienterna genomgick postoperativ testning av gastrisk tömning för att dokumentera förbättring och författarna nämner inte antalet patienter som genomgick preoperativ testning. Att enbart förlita sig på symtomanalys, särskilt i en patientpopulation som lider av GERD-relaterade symtom, visar inte på ett tillförlitligt sätt att gastroparesen har upphört. Det finns för många antaganden i denna studie och ett antal ogrundade slutsatser. Pyloroplastikens roll vid behandling av gastropares förblir begränsad och saknar stöd i studier och logiska resonemang. Gastroparesis patofysiologi är dåligt känd. Kunskaper från bariatrisk kirurgi har dock gjort det möjligt för oss att uppskatta funktionen av gastric fundus i kontrollen av gastrisk tömning. I vår praktik är resektion av magsäcken snarare än pyloroplasty den första linjens kirurgiska behandling av försenad gastrisk tömning. Vi har publicerat ett fall av allvarlig gastropares med dilaterad mage och har visat att en minskning av magvolymen, främst i nivå med magsäckens fundus, förbättrar tömningen av magsäcken. Pylorus kontrollerar inte den gastriska motiliteten. Snarare är det gastric fundus och postpyloriska signaler som utgår från den proximala tarmen som styr magens motilitet och tömning.
Slutsatsen är att tömning av magsäcken fortfarande är en komplex fysiologisk process som är dåligt förstådd. Gastrisk tömning är relaterad till ett antal medicinska problem som fetma och diabetes som har nått epidemiska nivåer i vårt samhälle. Att förstå den gastrointestinala motiliteten är avgörande för att utveckla vår behandlingsmetod för gastropares, fetma, diabetes och sura refluxsjukdomar. Passiva dräneringsprocedurer som gastro-jejunostomi och pyloroplasty har liten inverkan på magens tömningsfysiologi. Lämna pylorus i fred och koncentrera er på att förstå gastric fundus roll i gastrisk motilitet.