Abstract
Hemangioendoteliomul este o tumoră vasculară rară cu potențial malign intermediar. Deși hemangioendoteliomul epitelioid (EH) este frecvent întâlnit în țesuturile moi, se știe că este prezent și în țesuturile scheletice. Autorii prezintă cazul unei femei în vârstă de 50 de ani diagnosticată cu EH al osului iliac și al acetabulului, care a suferit o fractură patologică la prezentare. Acest raport descrie o abordare multidisciplinară a managementului care include biopsie incizională inițială, chiuretaj și grefă osoasă, urmată de radioterapie cu intensitate modulată. În cele din urmă, pacienta a fost supusă unei rezecții hemipelvine cu reconstrucție prin alogrefă după recidivă. Studiul histopatologic a evidențiat EH osoase cu activitate mitotică scăzută care s-au colorat pozitiv pentru CD31, CD34, vimentină și factor VIII. În prezenta lucrare, autorii discută caracteristicile imagistice, aspectele histopatologice, constatările citogenetice și comportamentul radiobiologic al EH osoase. După o intervenție multidisciplinară agresivă, pacientul reușește să obțină un control local fără dovezi de boală metastatică distală.
1. Introducere
Hemangioendoteliomul este o tumoră rară care prezintă un potențial malign intermediar, comportându-se clinic între hemangiomul benign și angiosarcomul malign. Hemangioendoteliomul epitelioid (EH) este cel mai frecvent subtip histologic care apare din țesutul vascular și reprezintă mai puțin de unu la sută din toate neoplaziile vasculare . EH se găsește cel mai frecvent în țesuturile moi, dar poate fi găsit și în țesuturile scheletice, cum ar fi craniul, coloana vertebrală, pelvisul, femurul și tibia . EH osoasă primară reprezintă mai puțin de un procent din toate tumorile osoase maligne . Pentru anumite tumori izolate, rezecția curativă cu margini negative poate obține vindecarea și controlul local pe termen lung. Rolul chimioterapiei și al radioterapiei adjuvante rămâne neclar. Aici, raportăm și discutăm managementul hemangioendoteliomului epitelioid al acetabulului și al ilionului în cadrul unei abordări multidisciplinare, incluzând chirurgia ortopedică, radio-oncologia, oncologia medicală, radiologia intervențională și anatomia patologică.
2. Raport de caz
2.1. Istoricul clinic
Femeie afro-americană în vârstă de 50 de ani s-a prezentat inițial la serviciul de urgență cu un istoric de două săptămâni de dureri vagi la șoldul drept și la nivelul pelvisului inferior. Anamneza sa medicală anterioară era semnificativă pentru poliartrită reumatoidă, diabet zaharat de tip 1 și stare de hipertiroidism după ablația cu iod radioactiv. Nu s-au găsit antecedente de traumatisme sau etiologie sistemică. Examenul fizic a fost neremarcabil pentru deficite neurologice motorii sau senzoriale. Nu a fost detectată nicio afectare funcțională. Tomografia computerizată a abdomenului și pelvisului obținută la o unitate externă a evidențiat o masă potențatoare identificată în spațiul medular al osului iliac drept, care se întinde de la nivelul articulației sacroiliace până la acoperișul acetabulului drept (figura 1). Pacientul a fost supus mai întâi unei biopsii ghidate prin CT a masei acetabulare drepte. A fost identificată o fractură patologică în peretele medial al osului iliac drept. Pacientul a fost supus unei biopsii incizionale, unui chiuretaj și unei grefe osoase a peretelui posterior drept al acetabulului. Intraoperator, s-a observat un defect masiv mare de masă cavitară a ischiului care implica peretele posterior al acetabulului până la crestătura sciatică mare. În sala de operație, marginea peretelui posterior al acetabulului a fost conturată. Acoperișul leziunii osoase expansive a fost fenestrat și desfundat. Conținutul chistic de dedesubt, format din material moale globular solid de culoare roz, a fost chiuretat.
CT axială preoperatorie îmbunătățită cu contrast IV care arată masa potențată în osul iliac drept.
MRI postoperator al pelvisului (Figura 2) a observat un edem minim în fibrele gluteus maximus și medius posterioare. Masa iliacă dreaptă reziduală a demonstrat subțierea corticală și a fost omogen izointensă față de mușchi pe secvențele ponderate în T1 și ușor eterogenă, dar hiperintensă în raport cu mușchiul adiacent pe secvența sensibilă la fluide. Leziunea se întindea de la coloana posterioară a porțiunii subarticulare a acetabulului drept până la osul iliac drept superior posterior subiacent articulației sacroiliace drepte.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Preradioterapie axială (a), imagistică prin rezonanță magnetică ponderată T1 postcontrast coronală (b) și sagitală (c) care arată o masă iliacă dreaptă cu întărire heterogenă.
2.2. Constatări patologice
Biopsia inițială a evidențiat fibroză focală și măduvă ușor hipercelulară cu o ușoară creștere a plasmocitelor care sunt în mare parte dispersate și cuprind aproximativ 10% din celulele măduvei. Colorațiile imunohistochimice pentru CD 138, kappa și lambda reacționează pozitiv, sugerând că acestea sunt policlonale. Prin urmare, nu se găsește nicio dovadă clară pentru neoplazia plasmocitelor. Imunostampurile CD31 și CD34 marcate pentru celulele endoteliale arată hiperplazie vasculară focală.
Specimenul de chiuretaj constă în multiple fragmente de țesut moale și os care măsoară cm în agregat. Secțiunea histologică relevă proliferarea vaselor bine formate cu pereți groși, a canalelor vasculare anastomozante căptușite cu celule epitelioide în stroma hialinizată și inflamată. Celulele neoplazice prezintă un pleomorfism nuclear moderat, citoplasmă eozinofilă abundentă și formarea unui lumen intracitoplasmatic [figura 3(a)]. Activitatea mitotică este rară, cu 2 mitoze la 10 câmpuri de mare putere. Celulele tumorale se colorează pozitiv pentru vimentină, factorul VIII, CD31 și CD34 și slab pozitiv pentru citokeratina cu spectru larg și proteina S100 [figurile 3(b)-3(d)]. Specimenul se colorează negativ pentru desmin, HHV8, ALK-1 și BCL2. Diagnosticul patologic final este hemangioendoteliom epitelioid atipic.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Caracteristicile histopatologice ale hemangioendoteliomului epitelioid osos al osului iliac. Colorație hematoxilină-eozină la 100x care arată celule endoteliale eozinofile rotunjite până la ușor fusiforme cu atipie nucleară (a). Celule aplatizate care se colorează pozitiv pentru anticorpul monoclonal anti-CD31 (b). Celulele tumorale se colorează nespecific pentru vimentină (c) și citokeratină cu spectru larg (d).
2.3. Radioterapia
Dată amploarea afectării bolii relevată în momentul chiuretajului, o rezecție completă inițială cu margini negative poate duce la morbiditate și la o probabilitate mare de debilitare. Prin urmare, a fost decizia comitetului multidisciplinar pentru tumori ca pacienta să fie supusă la radioterapie în avans pentru a reduce dimensiunea tumorii și extinderea bolii pentru a facilita rezecția chirurgicală. Ea a fost supusă unei simulări CT cu ajutorul vac loc bag pentru a menține reproductibilitatea zilnică a tratamentului înainte de generarea planului. Pentru a reduce doza potențială la țesuturile normale din jur, cum ar fi ovarul, intestinul, vezica urinară, rectul și capetele femurale, a fost utilizat un plan de radioterapie cu intensitate modulată (IMRT) cu cinci câmpuri (Figura 4). S-a realizat fuziunea RMN la CT de planificare pentru a contura volumul țintă. Radiația a fost administrată prin fotoni de 10 megavolți la o doză totală de 5 000 centigray (cGy) pe parcursul a 25 de fracții zilnice la 200 cGy pe fracție. Pacientul a tolerat întregul curs de radiații, cu o clasificare a Grupului de radioterapie oncologică (Radiation Therapy Oncology Group – RTOG) de gradul unu în ceea ce privește toxicitatea gastrointestinală inferioară, care a constat în scaune moi ușoare, și de gradul doi în ceea ce privește toxicitatea cutanată, care a constat în descuamare umedă. Tumora a prezentat un răspuns parțial la IMRT. Pacientul a continuat să prezinte boala dovedită prin biopsie la trei luni de la finalizarea radioterapiei. A fost supusă unei rezecții largi a hemipelvisului drept, reconstrucției cu alogrefă cadaverică a hemipelvisului drept cu fixare internă prin reducere deschisă și artroplastie totală a șoldului drept. Specimenul patologic postoperator a fost în concordanță cu un hemangioendoteliom epitelioid atipic. Toate marjele chirurgicale au fost negative.
(a)
(b)
(a)
(b)
Fuziunea dintre CT de planificare și T1- preoperator.ponderată postcontrast RMN utilizată pentru conturarea volumului țintă clinic (colorwash roșu) și pentru a dezvolta un plan de radioterapie cu intensitate modulată care descrie profilele de izodose pentru 50 Gray (roșu), 40 Gray (roșu), 40 Gray (verde), 30 Gray (albastru) și 25 Gray (violet) în planurile axial (a) și coronar (b).
La aproximativ un an de la finalizarea terapiilor, pacientul rămâne liber de malignitate.
3. Discuție
Hemangioendoteliomul epitelioid se încadrează în categoria histologică largă care include, de asemenea, angioendoteliomul papilar intralimfatic, hemangioendoteliomul cu celule fusiforme, hemangioendoteliomul retiform și hemangioendoteliomul compozit. Din punct de vedere istoric, EH a prezentat asemănări cu hemangiomul histiocitoid, hemangiomul celular, sarcomul anaplastic de grad scăzut și angioendoteliomul. EH a fost corelat cu translocația (1; 3) (p36; q35) și (10; 14) (p13; q42), precum și cu deleții în cromozomii 11 și 12 .
EH a fost descris pentru prima dată de Weiss și Enzinger în 1982 . De atunci, autorii au publicat una dintre cele mai mari serii, formată din 46 de rapoarte de caz, care a evidențiat un control local de 87%, o rată de control ganglionar regional de 69% și o supraviețuire generală de 87% la o urmărire de doi ani . EH care implică ilionul reprezintă mai puțin de cinci la sută din EH osoase .
Majoritatea pacienților cu EH se prezintă în a doua și a treia decadă a vieții cu semne și simptome nespecifice, cum ar fi dureri vagi, edeme și simptome vasculare și neurologice secundare efectului de masă, în funcție de localizarea tumorii. Nu există nicio diferență în ceea ce privește incidența între bărbați și femei. Fractura patologică poate apărea în aproximativ zece la sută din EH osoase .
Workup-ul include studii imagistice, iar diagnosticul este confirmat de rezultatele patologice. Pe radiografia simplă, EH osoasă se prezintă adesea ca o masă litice expansivă, bine delimitată . Ultrasonografia poate fi utilizată pentru a detecta vascularizarea ca să se diferențieze de alte mase foarte vascularizate. Invazia articulară, ca în cazul de față, poate fi văzută ca o intensificare omogenă pe CT și RMN cu contrast. EH, similar cu alte tumori de origine vasculară, prezintă intensități mai mari decât mușchii, dar mai mici decât grăsimea la IRM cu contrast ponderat T1 . Cu toate acestea, la IRM cu ponderare T2, EH osoasă prezintă o intensitate mai mare decât mușchii și grăsimea .
Examinarea patologică generală poate arăta o masă bronzată, moale și lobulată cu margini festonate. Microscopic, EH osoasă prezintă o rețea de canale vasculare neregulate căptușite cu celule endoteliale cu grad ridicat de anaplasie , adesea înglobate în stroma de tip condroid sau hialinizat . Celulele gigantice osteoclastice, activitatea mitotică ridicată, fusiformitatea celulelor neoplazice și necroza au fost asociate cu agresivitatea tumorii . Ca și în cazul de față, analiza imunohistochimică este pozitivă pentru vimentină, factor VIII, CD31, CD 34, citokeratină și proteina S100 .
Rezultatul este cel mai favorabil pentru leziunile de grad scăzut atunci când se poate realiza excizia completă. Cu toate acestea, tratamentele variază de la simplu chiuretaj la rezecția în bloc până la rezecția radicală a tumorii și a structurilor sau organelor din jur . În trecut, radiațiile au fost utilizate pentru a trata tumorile nerezecabile, precum și în cadrul adjuvant pentru tumorile rezecabile sau parțial rezecabile . Deși o doză de radiație definitivă recomandată pentru EH osoasă nu a fost stabilită de National Comprehensive Cancer Network (NCCN), se pot extrapola datele de la angiosarcoame, care au fost tratate cu doze de RT variind între 4140 cGy și 6600 cGy în cadru definitiv la 180-200 cGy pe fracție . Spre deosebire de carcinomul cu celule scuamoase cu diviziune rapidă, carcinomul cu celule mici sau adenocarcinomul, endoteliomul și sarcomul sunt mai puțin receptive la radioterapie. Această diferență de radiosensibilitate este în principal secundară diferențelor în ceea ce privește factorul de pierdere celulară, care reprezintă raportul dintre rata de pierdere celulară și rata de producție de celule noi sau de proliferare, așa cum reiese din ecuația , unde este timpul potențial de dublare a tumorii și este timpul real de dublare a tumorii . Factorul de pierdere celulară pentru sarcom a fost măsurat ca fiind cuprins între 10 și 55% . Pe de altă parte, factorul de pierdere celulară pentru carcinom variază între 70 și 93% . Modelul de pierdere celulară este strâns legat de apoptoză ca mod de moarte celulară. În comparație cu sarcomul, apoptoza joacă un rol mai predominant în populația de celule de carcinom. Prin urmare, radioterapia fracționată, care determină oprirea ciclului celular în vederea pregătirii pentru catastrofa mitotică și apoptoză, are ca rezultat un procent mai mare de eliminare a celulelor în carcinom decât în cazul sarcomului sau endoteliomului . Ca urmare, utilizarea radioterapiei ca modalitate unică pentru EH osos necesită o doză mare și nu este la fel de eficientă ca rezecția chirurgicală completă cu margini negative. Astfel de cerințe de doză ridicată sunt dificil de realizat fără o doză de împrăștiere care să afecteze țesuturile și organele normale adiacente, ceea ce duce la o toxicitate indusă de radiații. La fel ca și limitările în ceea ce privește realizarea rezecției chirurgicale complete, capacitatea de a administra o doză adecvată de radiații este limitată de localizarea tumorii primare. În cazul de față, radioterapia este utilizată în contextul neoadjuvant cu intenția de a reduce dimensiunea tumorii și extinderea bolii pentru a facilita rezecția chirurgicală completă. Doza de radiații este limitată secundar la structurile din apropiere, cum ar fi capul femural, osul pelvian, intestinul subțire, intestinul gros, vezica urinară și rectul. În ciuda utilizării IMRT pentru a limita doza de împrăștiere către țesuturile normale adiacente, în cazul în care se administrează o doză mai mare de RT, poate apărea o toxicitate inacceptabilă, cum ar fi fractură femurală, anemie, diaree severă, perforație intestinală, fistulă rectală, iritație urinară, hematurie, perforație vezicală și fibroză vaginală.
4. Concluzie
EH osoasă care implică femurul și ilionul este rară și poate fi dificil de diagnosticat din punct de vedere clinic și histopatologic. În funcție de localizarea anatomică a tumorii primare, controlul local și vindecarea pot fi dificil de realizat cu o singură modalitate de tratament. Ca atare, o echipă multidisciplinară formată din radiologi, patologi, chirurgi, oncologi medicali și radio-oncologi este necesară pentru a genera un plan de îngrijire care să producă cele mai mari șanse de vindecare și cea mai mică morbiditate. Având în vedere raritatea acestei boli, sunt necesare studii suplimentare pentru a stabili liniile directoare și pentru a elucida cea mai bună secvență de intervenții terapeutice. Acest caz evidențiază o abordare colaborativă multidisciplinară a gestionării EH osoase într-o locație anatomică dificilă pentru a fi abordată în mod adecvat de o singură modalitate. În acest caz, pacientul este capabil să obțină vindecare și control local.
Consimțământ
Un consimțământ informat a fost obținut de la pacient. S-au depus toate eforturile pentru a păstra confidențialitatea identității pacientului.
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
Recunoștințe
Autorii mulțumesc profesorului asociat Luminița Fezeanu, M.D., pentru diagnosticul patologic și pregătirea lamelelor histologice, precum și Departamentului de Patologie de la University of Mississippi Medical Center.
.