Abstract
El hemangioendotelioma es un tumor vascular raro de potencial maligno intermedio. Aunque el hemangioendotelioma epitelioide (EH) se encuentra comúnmente en los tejidos blandos, se sabe que está presente en los tejidos esqueléticos. Los autores presentan el caso de una mujer de 50 años a la que se le diagnosticó un HEA en el hueso ilíaco y el acetábulo, y que sufrió una fractura patológica en el momento de la presentación. En este informe se describe un enfoque multidisciplinar del tratamiento que incluye una biopsia incisional inicial, curetaje e injerto óseo, seguidos de radioterapia de intensidad modulada. Finalmente, la paciente fue sometida a una resección hemipélvica con reconstrucción con aloinjerto tras la recidiva. El estudio histopatológico reveló un HCE óseo de baja actividad mitótica que se tiñó positivamente para CD31, CD34, vimentina y Factor VIII. En este artículo, los autores discuten las características de las imágenes, los aspectos histopatológicos, los hallazgos citogenéticos y el comportamiento radiobiológico del EH óseo. Tras una agresiva intervención multidisciplinar, la paciente consigue un control local sin evidencia de enfermedad metastásica distal.
1. Introducción
El hemangioendotelioma es un tumor poco frecuente que presenta un potencial maligno intermedio, comportándose clínicamente entre el hemangioma benigno y el angiosarcoma maligno. El hemangioendotelioma epitelioide (EH) es el subtipo histológico más común que surge del tejido vascular y representa menos del uno por ciento de todas las neoplasias vasculares . El HEA se encuentra con mayor frecuencia en los tejidos blandos, pero también puede encontrarse en tejidos óseos como el cráneo, la columna vertebral, la pelvis, el fémur y la tibia. El HEA óseo primario representa menos del 1% de todos los tumores óseos malignos. Para ciertos tumores aislados, la resección curativa con márgenes negativos puede lograr la curación y el control local a largo plazo. El papel de la quimioterapia y la radioterapia adyuvante sigue sin estar claro. Aquí, informamos y discutimos el tratamiento del hemangioendotelioma epitelioide del acetábulo y del ilion en el marco de un enfoque multidisciplinar, que incluye la cirugía ortopédica, la oncología radioterápica, la oncología médica, la radiología intervencionista y la patología.
2. Informe del caso
2.1. Historia clínica
Mujer afroamericana de 50 años se presentó inicialmente en el servicio de urgencias con una historia de dos semanas de dolor vago en la cadera derecha y en la parte inferior de la pelvis. Su historial médico era significativo para la artritis reumatoide, la diabetes mellitus tipo 1, y el estado de hipertiroidismo después de la ablación con yodo radiactivo. No se encontraron antecedentes de traumatismos ni de etiología sistémica. La exploración física no presentaba déficits neurológicos motores o sensoriales. No se detectó ninguna alteración funcional. La tomografía computarizada de abdomen y pelvis obtenida en un centro externo reveló una masa realzada identificada dentro del espacio medular del hueso ilíaco derecho que se extiende desde el nivel de la articulación sacroilíaca hasta el techo del acetábulo derecho (Figura 1). El paciente fue sometido primero a una biopsia guiada por TC de la masa acetabular derecha. Se identificó una fractura patológica en la pared medial del hueso ilíaco derecho. La paciente fue sometida a una biopsia incisional, a un legrado y a un injerto óseo de la pared posterior del acetábulo derecho. Durante la intervención, se observó un gran defecto de masa cavitaria del isquion que afectaba a la pared posterior del acetábulo hasta la escotadura ciática mayor. En el quirófano, se perfiló el borde de la pared posterior del acetábulo. El techo de la lesión ósea expansiva estaba fenestrado y sin techo. El contenido quístico subyacente, que consistía en un material sólido blando de color rosado, se sometió a curetaje.
TAC axial preoperatorio con contraste IV que muestra la masa que realza en el hueso ilíaco derecho.
La RMN postoperatoria de la pelvis (Figura 2) observó un edema mínimo en las fibras posteriores del glúteo mayor y medio. La masa ilíaca derecha residual mostraba un adelgazamiento cortical y era homogéneamente isointensa respecto al músculo en las secuencias ponderadas en T1 y ligeramente heterogénea pero hiperintensa respecto al músculo adyacente en la secuencia sensible a los fluidos. La lesión se extendía desde la columna posterior de la porción subarticular del acetábulo derecho hasta el hueso ilíaco posterior superior derecho subyacente a la articulación sacroilíaca derecha.
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Preradioterapia axial (a), coronal (b), y sagital (c) de imágenes de resonancia magnética ponderada en T1 después de la radioterapia, que muestran una masa iliaca derecha con realce heterogéneo.
2.2. Hallazgos patológicos
La biopsia inicial reveló una fibrosis focal y una médula ligeramente hipercelular con un leve aumento de las células plasmáticas que están en su mayoría dispersas y comprenden aproximadamente el 10% de las células de la médula. Las tinciones inmunohistoquímicas para CD 138, kappa y lambda reaccionan positivamente, lo que sugiere que son policlonales. Por lo tanto, no se encuentra ninguna evidencia clara de neoplasia de células plasmáticas. Las inmunotinciones para CD31 y CD34 marcadas para células endoteliales muestran hiperplasia vascular focal.
La muestra de legrado consiste en múltiples fragmentos de tejido blando y hueso que miden cm en conjunto. La sección histológica revela una proliferación de vasos bien formados de paredes gruesas, canales vasculares anastomosados revestidos por células epitelioides en un estroma hialinizado e inflamado. Las células neoplásicas muestran un moderado pleomorfismo nuclear, abundante citoplasma eosinófilo y formación de lumen intracitoplasmático (Figura 3(a)). La actividad mitótica es escasa, con 2 mitosis por 10 campos de alta potencia. Las células tumorales se tiñen positivamente para la vimentina, el factor VIII, el CD31 y el CD34 y son ligeramente positivas para la citoqueratina de amplio espectro y la proteína S100 (figuras 3(b)-3(d)). La muestra se tiñe negativamente para desmina, HHV8, ALK-1 y BCL2. El diagnóstico patológico final es hemangioendotelioma epitelioide atípico.
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Características histopatológicas del hemangioendotelioma epitelioide óseo del hueso ilíaco. Tinción de hematoxilina-eosina a 100x que muestra células endoteliales eosinófilas redondeadas a ligeramente fusiformes con atipia nuclear (a). Células aplanadas que se tiñen positivamente para el anticuerpo monoclonal anti-CD31 (b). Las células tumorales se tiñen inespecíficamente para la vimentina (c) y la citoqueratina de amplio espectro (d).
2.3. Radioterapia
Dada la extensión de la afectación de la enfermedad revelada en el momento del legrado, una resección completa por adelantado con márgenes negativos puede resultar en morbilidad y alta probabilidad de debilitamiento. Por lo tanto, la junta tumoral multidisciplinar decidió que la paciente se sometiera a radioterapia por adelantado para reducir el tamaño del tumor y la extensión de la enfermedad para facilitar la resección quirúrgica. La paciente se sometió a una simulación de TC utilizando una bolsa vac loc para mantener la reproducibilidad del tratamiento diario antes de la generación del plan. Para reducir la dosis potencial a los tejidos normales circundantes, como el ovario, el intestino, la vejiga, el recto y las cabezas femorales, se utilizó un plan de radioterapia de intensidad modulada (IMRT) de cinco campos (Figura 4). Se completó la fusión de la IRM con la TC de planificación para delinear el volumen objetivo. La radiación se administró por medio de fotones de 10 megavoltios a una dosis total de 5000 centigray (cGy) en 25 fracciones diarias a 200 cGy por fracción. El paciente toleró todo el curso de la radiación con la clasificación del Grupo de Oncología de Radioterapia (RTOG) de toxicidad gastrointestinal inferior de grado uno, que consistió en heces blandas leves, y toxicidad cutánea de grado dos, que consistió en descamación húmeda. El tumor experimentó una respuesta parcial a la RIM. La paciente seguía presentando la enfermedad probada por biopsia tres meses después de la finalización de la radioterapia. Fue sometida a una amplia resección de la hemipelvis derecha, a una reconstrucción con aloinjerto cadavérico de la hemipelvis derecha con reducción abierta y fijación interna, y a una artroplastia total de la cadera derecha. La muestra patológica postoperatoria era compatible con un hemangioendotelioma epitelioide atípico. Todos los márgenes quirúrgicos fueron negativos.
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Fusión de la TC de planificación y la RM preoperatoria ponderada en T1-ponderada en T1 utilizada para delinear el volumen clínico objetivo (color rojo) y para desarrollar un plan de Radioterapia de Intensidad Modulada que representa los perfiles de isodosis para 50 Gray (rojo), 40 Gray (verde), 30 Gray (azul) y 25 Gray (púrpura) en los planos axial (a) y coronal (b).
Alrededor de un año después de la finalización de las terapias, el paciente sigue libre de malignidad.
3. Discusión
El hemangioendotelioma epitelioide entra en la amplia categoría histológica que también incluye el angioendotelioma papilar intralinfático, el de células fusiformes, el retiforme y el compuesto. Históricamente, el EH ha mostrado similitudes con el hemangioma histiocitoide, el hemangioma celular, el sarcoma anaplásico de bajo grado y el angioendotelioma. El EH se ha correlacionado con la translocación de (1; 3) (p36; q35) y (10; 14) (p13; q42), así como con deleciones en los cromosomas 11 y 12.
El EH fue descrito por primera vez por Weiss y Enzinger en 1982 . Desde entonces, los autores publicaron una de las mayores series, compuesta por 46 informes de casos, que reveló un control local del 87 por ciento, una tasa de control nodal regional del 69 por ciento y una supervivencia global del 87 por ciento a los dos años de seguimiento . El EH que afecta al ilion representa menos del cinco por ciento de los EH óseos.
La mayoría de los pacientes con EH se presentan en la segunda y tercera década de la vida con signos y síntomas inespecíficos como dolor vago, edema y síntomas vasculares y neurológicos secundarios al efecto de masa dependiendo de la localización del tumor. No hay diferencia en la incidencia entre hombres y mujeres. Puede producirse una fractura patológica en aproximadamente el diez por ciento de los EH óseos.
La evaluación incluye estudios de imagen, y el diagnóstico se confirma por los hallazgos patológicos. En la radiografía simple, el HEA óseo suele presentarse como una masa lítica expansiva y bien delimitada. La ecografía puede utilizarse para detectar la vascularización y diferenciarla de otras masas muy vasculares. La invasión articular, como en el presente caso, puede verse como un realce homogéneo en la TC y la RM con contraste. El EH, al igual que otros tumores de origen vascular, presenta intensidades más altas que los músculos pero más bajas que la grasa en la RM con contraste en T1 . Sin embargo, en la RM ponderada en T2, el EH óseo muestra una intensidad mayor que el músculo y la grasa.
El examen patológico general puede mostrar una masa bronceada, blanda y lobulada con bordes festoneados. Microscópicamente, el HEA óseo muestra una red de canales vasculares irregulares revestidos por células endoteliales con un alto grado de anaplasia, a menudo incrustados en un estroma de tipo condroide o hialinizado. Las células gigantes osteoclásticas, la elevada actividad mitótica, el enroscamiento de las células neoplásicas y la necrosis se han asociado a la agresividad del tumor. Como en el presente caso, el análisis inmunohistoquímico es positivo para la vimentina, el factor VIII, el CD31, el CD 34, la citoqueratina y la proteína S100.
El resultado es más favorable para las lesiones de bajo grado cuando se puede lograr la escisión completa. Sin embargo, los tratamientos van desde el simple legrado hasta la resección en bloque, pasando por la resección radical del tumor y de las estructuras u órganos circundantes. En el pasado, la radiación se ha utilizado para tratar tumores no resecables, así como en el ámbito adyuvante para tumores resecables o parcialmente resecables. Aunque la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) no ha establecido una dosis de radiación definitiva recomendada para los HEA óseos, se pueden extrapolar los datos de los angiosarcomas, que han sido tratados con dosis de RT que oscilan entre 4140 cGy y 6600 cGy en el entorno definitivo a 180-200 cGy por fracción . A diferencia del carcinoma de células escamosas de división rápida, el carcinoma de células pequeñas o el adenocarcinoma, el endotelioma y el sarcoma son menos sensibles a la radioterapia. Esta diferencia en la radiosensibilidad es principalmente secundaria a las diferencias en el factor de pérdida celular, que representa la relación entre la tasa de pérdida celular y la tasa de producción o proliferación de nuevas células, tal y como muestra la ecuación , donde es el tiempo potencial de duplicación del tumor y es el tiempo real de duplicación del tumor . El factor de pérdida celular para el sarcoma se ha medido en un rango del 10 al 55%. Por otro lado, el factor de pérdida celular del carcinoma oscila entre el 70 y el 93% . El patrón de pérdida celular está íntimamente relacionado con la apoptosis como modo de muerte celular. En comparación con el sarcoma, la apoptosis desempeña un papel más predominante en la población de células de carcinoma. Por lo tanto, la radioterapia fraccionada, que provoca la detención del ciclo celular en preparación para la catástrofe mitótica y la apoptosis, produce un mayor porcentaje de muerte celular en el carcinoma que en el sarcoma o el endotelioma . En consecuencia, el uso de la radioterapia como única modalidad para el HEA óseo requiere una dosis elevada y no es tan eficaz como la resección quirúrgica completa con márgenes negativos. Estos requisitos de dosis elevadas son difíciles de conseguir sin que se produzcan dosis de derrame que afecten a los tejidos y órganos normales adyacentes, lo que da lugar a una toxicidad inducida por la radiación. Al igual que las limitaciones para lograr una resección quirúrgica completa, la capacidad de administrar una dosis de radiación adecuada está limitada por la localización del tumor primario. En el caso actual, la radioterapia se utiliza en el entorno neoadyuvante con la intención de reducir el tamaño del tumor y la extensión de la enfermedad para facilitar la resección quirúrgica completa. La dosis de radiación se limita a las estructuras cercanas como la cabeza del fémur, el hueso pélvico, el intestino delgado, el intestino grueso, la vejiga y el recto. A pesar de la utilización de la IMRT para limitar la dosis de derrame a los tejidos normales adyacentes, puede producirse una toxicidad inaceptable, como fractura femoral, anemia, diarrea grave, perforación intestinal, fístula rectal, irritación de la vejiga, hematuria, perforación de la vejiga y fibrosis vaginal, si se administran dosis más altas de RT.
4. Conclusión
El EH aséptico que afecta al fémur y al ilion es raro y puede ser difícil de diagnosticar desde la perspectiva clínica e histopatológica. Dependiendo de la localización anatómica del tumor primario, el control local y la curación pueden ser difíciles de lograr con una sola modalidad de terapia. Por ello, se requiere un equipo multidisciplinar de radiólogos, patólogos, cirujanos, oncólogos médicos y oncólogos radioterápicos para generar un plan de atención que produzca la mayor probabilidad de curación y la menor morbilidad. Dada la rareza de esta enfermedad, se necesitan más estudios para establecer directrices y dilucidar la mejor secuencia de intervenciones terapéuticas. Este caso pone de relieve un enfoque de colaboración multidisciplinar para el tratamiento del HUE óseo en una localización anatómica difícil de abordar adecuadamente con una sola modalidad. En este caso el paciente es capaz de lograr la curación y el control local.
Consentimiento
Se ha obtenido un consentimiento informado del paciente. Se hicieron todos los esfuerzos para mantener la identidad del paciente confidencial.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no hay ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este trabajo.
Agradecimientos
Los autores agradecen a la profesora asociada Luminita Fezeanu, M.D., por el diagnóstico patológico y la preparación de los portaobjetos histológicos, así como al Departamento de Patología del Centro Médico de la Universidad de Mississippi.