Leio com grande interesse a publicação no número actual Surgical Endoscopy de Lee Swanstrom intitulada “Laparoscopic pyloroplasty is a safe and effective first-line surgical therapy for refractory gastroparesis”. O estudo inclui 177 pacientes coletados de uma base de dados prospectiva de cirurgia foregutânea. 133 desses pacientes (75%) foram submetidos a uma fundoplicação concomitante para questões relacionadas com o DRGE. A gastroparese foi definida por estudo de esvaziamento gástrico anormal, visualização endoscópica de alimentos retidos no estômago ou sintomas clínicos suspeitos de lesão do nervo vagal após complexa cirurgia de reoperações do foregut. No pós-operatório, apenas 70 pacientes (39%) foram submetidos a um estudo de esvaziamento gástrico e dois terços desses pacientes tiveram a normalização dos resultados do estudo de esvaziamento. Os autores relatam que 11% dos pacientes com piloroplasia foram submetidos a tratamento adicional por não apresentarem melhora dos sintomas. Concluem que a piloroplastia laparoscópica é um tratamento de primeira linha eficaz para a gastroparese. O uso da piloroplastia não impede futuros tratamentos cirúrgicos para o esvaziamento gástrico tardio e a maioria dos pacientes não requer tratamentos adicionais para a gastroparese.
Este estudo é enganoso e não deveria ter sido publicado. Não há como tirar conclusões sobre o efeito da piloroplastia sobre a gastrorparese quando a maioria dos pacientes 75% tinha uma fundoplicação simultânea. De facto, a cirurgia de fundo gástrico sob a forma de manga gástrica ou bypass gástrico é o tratamento mais eficaz do esvaziamento gástrico retardado. Nesta série, a fundoplicação concomitante deve ter tido um efeito considerável na melhora do esvaziamento gástrico e isto não pode ser descartado. A fundoplicação nissen melhora o esvaziamento gástrico e causa sintomas de despejo em certos casos.
As limitações adicionais são observadas e enfraquecem ainda mais este estudo. Menos da metade dos pacientes foram submetidos a testes de esvaziamento gástrico pós-operatório para documentar a melhora e os autores não mencionam o número de pacientes que foram submetidos a testes pré-operatórios. Confiar apenas na análise dos sintomas, especialmente em uma população de pacientes que sofre de sintomas relacionados à DRGE, não demonstra de forma confiável a resolução da gastroparese. Há muitos pressupostos neste estudo e uma série de conclusões infundadas. O papel da piloroplastia no tratamento da gastroparese permanece limitado e sem suporte por estudos e por raciocínio lógico. A patofisiologia da gastroparese é mal compreendida. No entanto, o conhecimento da cirurgia bariátrica permitiu-nos apreciar a função do fundo gástrico no controlo do esvaziamento gástrico. Na nossa prática, a ressecção do fundo gástrico em vez da piloroplastia é o tratamento cirúrgico de primeira linha do esvaziamento gástrico retardado. Publicamos um caso de gastroparese grave com estômago dilatado e demonstramos que a redução do volume gástrico principalmente ao nível do fundo gástrico melhora o esvaziamento gástrico. O piloro não controla a motilidade gástrica. Pelo contrário, o fundo gástrico e os sinais pós pilóricos que emanam do intestino proximal controlam a motilidade gástrica e o esvaziamento.
Em conclusão, o esvaziamento gástrico continua a ser um processo fisiológico complexo que é mal compreendido. O esvaziamento gástrico está relacionado a uma série de problemas médicos como obesidade e diabetes, que atingiram níveis epidêmicos em nossa sociedade. A compreensão da motilidade gastrointestinal é crucial para o avanço da nossa abordagem de tratamento da gastroparese, obesidade, diabetes e doença do refluxo ácido. Procedimentos de drenagem passiva como gastro-jejunostomia e piloplastia têm pouco impacto na fisiologia do esvaziamento gástrico. Por favor, deixe o piloro em paz e concentre-se em compreender o papel do fundo gástrico na motilidade gástrica.