A preparação à base de ervas DJT utilizada neste estudo foi preparada sob GMP (Good Manufacturing Practices) e fornecida pela Sun Ten Pharmaceutical (Taiwan). O projeto foi inteiramente financiado pelo CCMP para detectar toxicidade potencial ou efeitos adversos do DJT. Além de fornecer o lote de DJT, a Sun Ten Pharmaceutical não esteve envolvida em nenhum outro patrocínio, desenho de estudo ou monitorização dos participantes.
Preparação das ervas
Todos os componentes de ervas de DJT foram preparados numa grande caldeira controlada por computador onde óleos voláteis de valores terapêuticos foram recolhidos e pulverizados numa câmara de secagem a alto vácuo de dois andares. Os ingredientes ativos das ervas foram transformados em compostos granulados cinco vezes mais concentrados do que as ervas brutas. Estes compostos granulados foram então secos a vácuo a baixas temperaturas antes de serem sifonados para uma sala estéril separada onde foram engarrafados, rotulados e selados. Para garantir a qualidade dos ingredientes activos no DJT, foi utilizada a impressão digital HPLC (cromatografia líquida de alta performance) para identificar as substâncias no produto final. Foi realizado um processo de extracção requerido pelos regulamentos CCMP, envolvendo o uso de água para eliminar AA-I das raízes de Asarum heteropoides, uma substância nefrotóxica contida principalmente nas folhas e/ou partes aéreas das plantas . A cromatografia líquida – espectrometria de massa tandem (LC/MS/MS), um método mais sensível, foi realizada pelo Departamento de Análise de Alimentos e Drogas do Departamento de Saúde, para garantir que o AA-I estivesse em um nível indetectável. Cada lote de DJT também foi testado para E. coli, Salmonella (contagem de bactérias) e metais pesados.
Recrutamento de sujeitos
Este estudo de acompanhamento prospectivo foi coordenado pela Universidade Nacional de Taiwan, enquanto os participantes foram inscritos através de duas clínicas de pesquisa no norte de Taiwan: Ramo de Medicina Chinesa e Ramo Yangming do Hospital da Cidade de Taipei. A aprovação do estudo foi obtida junto ao Joint Institutional Review Board for Traditional Chinese Medicine of Taiwan (JIRBTCM94-0426-01). Todos os participantes deram consentimentos assinados e informados antes de participar do estudo.
Critérios de inclusão
Os participantes foram recrutados através de anúncios em jornais e folhetos publicados em clínicas e feiras de saúde entre abril e outubro de 2005. O estado da osteoartrite do joelho foi confirmado pela radiografia (osteófitos leves a moderados e/ou estreitamento do espaço articular). Os participantes qualificados tinham pelo menos 18 anos de idade com osteoartrite sintomática em pelo menos um joelho e tinham procurado ajuda médica durante as duas semanas anteriores ao estudo. Os participantes não tinham estado envolvidos em nenhum outro estudo médico três meses antes do estudo. Os participantes foram obrigados a interromper o uso de quaisquer medicamentos atuais, incluindo quaisquer produtos convencionais ou herbais para artrite, pelo menos duas semanas antes da triagem inicial do estudo.
Critérios de exclusão
Reumatóides, inflamatórios ou qualquer outro tipo de artrite; artroscopia ou injeções intra-articulares de corticosteroides/ácido hialurônico no mês anterior; qualquer evidência de disfunção renal ou hepática como definido por um nível de pelo menos 1.5 vezes o limite superior de referência; hipertensão descontrolada; diabetes mellitus; ou quaisquer sinais de câncer.
Desenho e procedimento do estudo
Todos os enfermeiros envolvidos no estudo participaram de uma sessão de treinamento padronizado para garantir a consistência e para atender aos requisitos de GCP (Boas Práticas Clínicas) no protocolo do estudo. A elegibilidade dos participantes foi avaliada durante as duas primeiras visitas à clínica. Após a visita inicial de triagem, os participantes entraram em uma fase de run-in para determinar dados de base sobre seus sintomas e sua qualidade de vida; cada participante também foi submetido a uma avaliação de saúde que incluiu hemogramas completos e testes de função bioquímica. Estes dados foram recolhidos para assegurar os critérios de elegibilidade de cada participante, e para rastrear os respondentes com um potencial fraco cumprimento. Após a fase de run-in, cada participante recebeu um DJT suficiente para iniciar o tratamento com uma dose de 2,5 g duas vezes por dia.
Visitas de estudo subseqüentes foram agendadas para a primeira, segunda e quarta semanas, com quaisquer sintomas do joelho e eventos adversos sendo avaliados em cada visita. Ao final do estudo, os participantes receberam um exame físico adicional, incluindo exames de sangue. Os participantes foram contactados por telefone um a dois dias antes de cada visita, a fim de encorajar o seu cumprimento contínuo. Durante todo o período do estudo, as sobras do pacote foram contadas de forma a monitorizar a conformidade de cada participante. O consumo de medicamentos anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) de resgate também foi registrado a cada visita.
Eficácia/Tolerabilidade
Os parâmetros primários de resultado avaliados antes e durante as quatro semanas de intervenção foram dor, rigidez e subescalas de funcionamento físico, juntamente com a avaliação global da dor usando uma ‘escala visual analógica’ (VAS) de 100 mm das Universidades Western Ontario e McMaster Osteoarthritis (WOMAC). Adquirimos o formulário em chinês da WOMAC diretamente do autor . As mudanças na qualidade de vida também foram avaliadas usando o questionário de qualidade de vida da Organização Mundial de Saúde – versão breve de Taiwan (WHOQOL-BREF) . A constituição física de cada sujeito também foi categorizada usando um questionário para identificação de padrões, ou “bian zheng” na terminologia médica chinesa, com base nos critérios recomendados em Zhongyao Xinyao Linchuang Yanjiu Zhidao Yuanze (The Guidelines for Clinical Research on New Chinese Medicines) . O questionário consistia nas seguintes categorias: frequência da dor, aversão ao frio e flacidez da parte inferior das costas e joelhos (cada um deles avaliado em termos de ‘ocasional ou menos’, ‘frequente’, ou ‘tão frequente que interfira no trabalho’), e duração da rigidez (‘menos de uma hora’ ou ‘mais de uma hora’).
O índice WOMAC é uma medida multidimensional, específica da doença, auto-administrada, do estado de saúde. Ele sonda sintomas clinicamente importantes e relevantes para o paciente nas áreas de dor, rigidez e função física em pacientes com osteoartrose do joelho. O instrumento compreende 24 perguntas (cinco sobre dor, duas sobre rigidez e 17 sobre funcionamento físico) e pode ser concluído em menos de cinco minutos. Foram introduzidas ponderações para somar os cinco itens sobre dor como uma soma total que quantifica predominantemente a gravidade da dor no joelho em diferentes atividades diárias, com o mesmo processo sendo realizado sobre rigidez e funcionamento físico. A versão SVA da WOMAC é válida, confiável e suficientemente sensível para a detecção de alterações clinicamente importantes no estado de saúde após uma variedade de intervenções . A versão Taiwan do WHOQOL-BREF compreende quatro domínios (isto é, físico, psicológico, social e ambiental) contendo 24 facetas, e dois itens nacionais sobre qualidade de vida global (QOL) e saúde geral , com pontuações mais altas indicando QOL superior.
Avaliação da segurança
Dados hematológicos e bioquímicos de rotina foram coletados na linha de base e na semana 4, incluindo hemograma completo e plaquetas, níveis séricos de creatinina, BUN, AST, ALT, albumina/globulina (A/G), ácido úrico e níveis urinários de N-acetil-β-D-glucosaminidase e proteína de ligação ao retinol. Uma enfermeira de pesquisa também monitorou ativamente quaisquer eventos adversos e registrou quaisquer sinais, sintomas ou sentimentos inesperados durante o período do estudo.
Análise estatística
Nossa análise concentrou-se principalmente nas mudanças na construção tri-domínio da avaliação WOMAC (dor, rigidez e função física) juntamente com as medidas WHOQOL. Os efeitos do tratamento foram descritos como alterações das diferenças médias entre os participantes entre os escores medidos durante cada visita nas semanas 1, 2, e 4 e na linha de base. Modelos de regressão linear separados foram construídos para as variáveis de resposta dos escores diferenciados sobre a dor, rigidez e subescala de função física, os domínios VAS-pain e WHOQOL-BREF.
As variáveis explicativas no modelo de regressão final foram sexo, idade, gravidade da osteoartrite na linha de base, interação entre idade e sexo, IMC (em kg/m2), aversão ao frio, flacidez da região lombar e joelhos e uso de drogas de resgate AINE. Para que pudéssemos examinar a melhora nas 3 visitas, duas variáveis indicadoras das visitas nas semanas 2 e 4 também foram incluídas no modelo de regressão. Os coeficientes das duas variáveis indicadoras representam as diferenças entre o valor médio das pontuações medidas para as visitas nas semanas 2 e 4 em comparação com as da semana 1. Os termos de erro foram assumidos como correlacionados entre as três medidas repetidas em cada participante. Finalmente, cada item de pontuação WOMAC também foi examinado separadamente de modo a identificar quaisquer itens WOMAC sensíveis ao tratamento por DJT. As estimativas de coeficientes e erros padrão das estimativas nos modelos de regressão múltipla com termos de erro correlacionados foram obtidas usando a função de mínimos quadrados generalizados do pacote nlme versão 3.1-60 num software estatístico gratuito R versão 2.1.1 .