DISCUSSION
Palec foki został po raz pierwszy opisany przez Bidenknapa w 1907 roku (2). W pierwszej połowie XX wieku był on powszechny we flotach norweskich i nowofundlandzkich, gdzie szacuje się, że chorowało na niego odpowiednio 10% i 2,5% fokarzy (3).
Najczęściej występował u osób, które albo polowały, albo zajmowały się mięsem fok (4). Później w XX wieku wiele osób dotkniętych palcem foki było naukowcami i weterynarzami (5). Tradycyjnie palec foki najczęściej dotykał palca środkowego i wskazującego z powodu praktyki umieszczania tych dwóch palców w szczelinach oczu foczych skór w celu przeciągania ich po lodzie.
Nawet z najwcześniejszych zapisów, jednostka chorobowa była opisywana jako bolesny, obrzęknięty, sztywny, rumieniowy palec z możliwym powiększeniem węzłów chłonnych pachowych. Badania laboratoryjne wykazują zwiększoną liczbę białych krwinek z neutrofilią (4,6,7). Zdjęcia rentgenowskie są zwykle prawidłowe w ostrym stadium choroby (7), ale w końcu mogą wykazać destrukcję stawów (5). Wejście do zakażenia następuje przez uszkodzenie nabłonka lub osłabienie bariery skórnej (4,8). Okres inkubacji wynosi od siedmiu do 15 dni (9).
Schematy nazewnictwa choroby obejmują w języku angielskim „seal finger” lub „sealer’s finger”, a w języku norweskim „spekkfinger” lub „speak finger”, co oznacza „blubber finger”. W morzach bałtyckich używa się terminu „salrota”, który oznacza „foczą zgniliznę”. W Zatoce Fińskiej inne synonimy obejmują „salen I fingret”, co oznacza „fokę w palcu”, lub w innych tłumaczeniach „krew foki w palcu”, „tran w palcu” i „zatrucie tranem” (8).
Polujący na foki i osoby zajmujące się mięsem z fok najczęściej zarażają się na palcu wskazującym lub środkowym ręki niedominującej, ponieważ ręka ta ma tendencję do przypadkowego skaleczenia się nożem używanym w ręce dominującej (9,10). U osób rzeczywiście ugryzionych przez fokę zakażeniu ulega zwykle kciuk ręki dominującej (5,11). Pacjenci ci są zwykle badaczami i pracownikami dzikich zwierząt.
Diagnoza różnicowa obejmuje erysipeloid, atypowe zakażenie Mycobacterium (12) i Vibrio vulnificus (13). W erysipeloid rumień jest znacznie bardziej nasilony, a drobnoustrój wywołujący Erysipelothrix rhusiopathiae może być dość łatwo wyhodowany (5). Zakażenie prątkami atypowymi również powoduje mniejszy ból niż palec pieczęci, ale wiadomo, że jest bardzo trudne do wyhodowania normalnymi metodami (4).
Liczba opisów przypadków mówi o niekorzystnych skutkach zakażenia po nieprawidłowym leczeniu. Obejmują one zwykle natychmiastowe konsekwencje w postaci bólu, dyskomfortu, ograniczenia funkcji, a w dłuższej perspektywie mogą obejmować sztywność i trwałą utratę zakresu ruchu stawów palców (5). Inne długoterminowe konsekwencje to ankyloza stawów międzypaliczkowych, silny ból przy ruchach lub znaczna wrażliwość na zimno. Leczenie operacyjne tych problemów obejmowało artrodezę lub amputację (4). Nie było rzadkością, że pacjent na morzu podczas rejsu rybackiego domagał się amputacji palca, aby uniknąć utraty cennego czasu pracy i zarobków (9).
Patologia histologiczna ujawnia okołonaczyniowe nacieki z limfocytami i komórkami plazmatycznymi w podskórnej tkance tłuszczowej oraz kilka granulocytów bez ropowicy lub martwicy. Ostatecznie dochodzi do włóknienia (4). Grossly joint pathology can be seen. Zaangażowane stawy wykazują ciężką reakcję zapalną z przewlekłą tkanką ziarninową i bliznowaceniem ze zniszczeniem chrząstki stawowej (5).
Seals (podrząd Pinnipedia) są klasyfikowane jako albo uszate, bez uszu lub morsy. Kanadyjskie polowanie na foki obejmuje foki pospolite (Pagophilus groenlandicus), foki kapturowe (Cystophora cristata), foki portowe (Phoca vitulina) i foki szare (Halichoerus grypus), na które poluje się dla ich skór futerkowych (14). Foki portowe są bez uszu i są najczęściej kojarzone z palcem foki. Inne rodzaje ssaków morskich zostały powiązane z palcem foki, w tym foki słoniowej (Mirounga leonina) (5,13) i lwów morskich (7).
Choroba może postępować od cellulitis do zniszczenia stawów powodując przewlekłe uszkodzenie (9,11,12). Choroba stawów charakteryzuje się zapaleniem błony maziowej, atropią chrząstki stawowej, ponownym wchłanianiem kości i w końcu artrozą (4).
Zawodowość pacjentów z palcem foki można podzielić na dwie główne kategorie. Najczęściej opisywanymi we wcześniejszej literaturze są myśliwi oraz osoby zajmujące się obróbką mięsa i skór fok (3,10,12,15,16). Drugą główną grupę stanowią osoby pracujące z żywymi fokami lub w środowisku morskim. Do tej grupy należą biolodzy (3,13,14), psycholodzy (6), weterynarze (17), trenerzy fok (1,18), badacze (7) i personel akwariów (5).
Istnieją liczne doniesienia o przypadkach pacjentów nieskutecznie leczonych początkowymi antybiotykami pierwszego rzutu (15). Konsekwencją niewłaściwego doboru antybiotyków jest zwykle przedłużony kurs leczenia (6), strata czasu na powrót do zdrowia i liczne konsultacje (7), niepotrzebne procedury inwazyjne (17) oraz trwałe uszkodzenie stawu (11,12). Jedną z głównych przyczyn nieprawidłowego leczenia jest prawdopodobnie „brak świadomości lekarzy pierwszego kontaktu na temat palca pieczęci jako jednostki klinicznej” (5).
Początkowe próby wyhodowania organizmu sprawcy przy użyciu różnych technik hodowlanych nie powiodły się (5,9). Rosyjscy badacze uważali, że jest ona spowodowana przez Diplococcus. Ze względu na trudności napotkane podczas prób zidentyfikowania drobnoustroju sprawczego, postulowano, że infekcja była pochodzenia wirusowego (8).
Związek pomiędzy fokami a Mycoplasma został udowodniony dopiero w 1991 roku. Gatunki Mycoplasma zostały po raz pierwszy wyizolowane z tchawicy, oskrzeli, płuc i serca u chorych fok portowych (Phoca vitulina) podczas epizootycznego wybuchu foczego zapalenia płuc wzdłuż wybrzeża morskiego Nowej Anglii w 1979 i 1980 roku. Szczep Mycoplasma został sklasyfikowany jako nowy gatunek Mycoplasma phocidae (19,20).
Później, w 1988 i 1989 roku na Morzu Bałtyckim i Morzu Północnym podczas kolejnej masowej śmiertelności fok, zidentyfikowano dwa nowe gatunki – M phocacerebrale i Mycoplasma phocarhinis (21).
Odkrycie gatunków Mycoplasma w epidemiach chorób fok skłoniło badaczy do zbadania możliwości występowania Mycoplasma jako przyczyny palca foczego. Wyizolowali oni M phocacerebrale z palca trenera akwarium, który został ugryziony przez fokę, a także z ugryzionej foki (1,18,22). Izolaty z pyska foki i z palca pacjenta były takie same. Izolaty te były również identyczne z bałtyckim szczepem Mycoplasma M phocacerebrale, ale nie były takie same jak szczep M phocidae z Nowej Anglii (18,23). Ta obserwacja Madoffa i wsp. (21) z 1991 roku była pierwszym udokumentowanym przypadkiem Mycoplasma jako czynnika wywołującego palec foksteriera. Mycoplasma species are known to cause both arthritis and be passed from one species to another (24).
Past traditional treatments of sealer’s finger included dressing the affected digit with camphor oil, wheat flour paste and alcohol, soap with washing soda, and hot water (3). Inne rzeczy jak ocet, solanka, gorący ług popiołowy, siemię lniane, olej pakowy, mąka żytnia, żywica futrzana, plastry wieprzowe i żółć niedźwiedzia były również używane. Inne zabiegi obejmowały magiczne zaklęcia recytowane nad palcem i głaskanie czubka palca piórem z lewego skrzydła głuszca (8). Zabiegi stosowane w Kanadzie obejmowały ogrzewanie, szynowanie i amputację (9). Stosowano również inne metody leczenia, takie jak kąpiele cieplne, drenaż i wstrzykiwanie penicyliny (10). Techniki profilaktyczne obejmowały mycie rąk solanką, naftą, prostym sokiem i noszenie rękawiczek (8).
Wczesne doniesienia odnotowały skuteczność chlortetracykliny (aureomycyny) w leczeniu palca foki (8,10). Stosowano schematy leczenia składające się z 16 do 18 dawek aureomycyny 250 mg co 6 h przez 10 dni (9). Istnieją udokumentowane przypadki oporności zakażenia na antybiotyki, w tym dikloksacylinę, penicylinę (5) i cefaleksynę (7,15). Pacjenci z palcem foki reagują na tetracyklinę (5,7,15).