In de meeste staten behandelen de verzekeringsmaatschappijen van werkgevers de eerste claims voor werkgerelateerde letsels en ziekten. Het systeem van werknemerscompensatie is afhankelijk van verzekeraars die zich houden aan de regels van de staat voor het behandelen van claims en het betalen van uitkeringen aan gewonde werknemers. Het is echter een ongelukkig feit dat sommige verzekeringsmaatschappijen er alles aan doen om geen uitkeringen te hoeven betalen.
Om dit probleem aan te pakken, staan veel staten toe dat gewonde werknemers boetes kunnen innen van verzekeringsmaatschappijen wanneer hun rechten zijn geschonden. Dezelfde regels en boetes zijn over het algemeen van toepassing op grote werkgevers die zijn goedgekeurd om zelfverzekerd te zijn, wat betekent dat ze zelf uitkeringen betalen (hoewel ze vaak externe claimbeheerders inhuren om het claimproces af te handelen).
Sancties voor te late betaling van werknemerscompensatie
Nadat u uw letsel hebt gemeld en een werknemerscomp-claim hebt ingediend, heeft de verzekeringsmaatschappij een bepaalde hoeveelheid tijd – meestal binnen 14 tot 30 dagen – om de claim af te wijzen of te beginnen met het betalen van werknemerscomp-uitkeringen, inclusief medische behandeling en tijdelijke invaliditeitsuitkeringen.
Als de verzekeringsmaatschappij uw claim niet binnen de deadline heeft afgewezen, maar nog steeds niet is begonnen met het betalen van uitkeringen, kunt u in sommige staten een boete innen voor te late tijdelijke arbeidsongeschiktheidsuitkeringen (die meestal om de twee weken worden betaald). Boetes kunnen ook van toepassing zijn wanneer u geen uitkeringscheque ontvangt op de vervaldatum. In Californië, bijvoorbeeld, moet de verzekeringsmaatschappij 10% toevoegen aan alle te late betalingen (Cal. Lab. Code § 4650(d)).
In andere staten beginnen de boetes pas als de betalingen een bepaalde tijd te laat zijn. En er kunnen verschillende boetes en termijnen zijn voor het betalen van compensatie die verschuldigd is op grond van een workers’ comp-toewijzing of schikking, in tegenstelling tot uitkeringen die een verzekeraar vrijwillig betaalt na het accepteren van een claim. In New York, bijvoorbeeld, beginnen de boetes voor het te laat betalen van vrijwillige termijnen pas als ze minstens 25 dagen te laat zijn; op dat moment moet de verzekeraar 20% toevoegen aan de te late betaling, samen met een extra boete van $300. Wanneer een werknemer een uitkering heeft gekregen na een hoorzitting of na de bemiddelingsprocedure van de staat, geldt er een boete voor te late betaling als de verzekeringsmaatschappij de uitkering niet binnen 10 dagen betaalt; de verzekeraar moet de werknemer 20% extra betalen van een uitkering na een hoorzitting of $300 als de uitkering na bemiddeling is toegekend. (N.Y. Workers’ Comp. Law § 25.)
In veel staten moeten verzekeringsmaatschappijen rente betalen over te late betalingen, los van eventuele boetes.
Sancties voor onredelijke afwijzing van claims of vertraagde betalingen
Sommige verzekeringsmaatschappijen wijzen legitieme workers’ comp claims af om hun kosten te drukken. Als u dit overkomt, krijgt u mogelijk niet de voordelen die u verdient – of in elk geval niet totdat u het langdurige proces van beroep tegen de afwijzing hebt doorlopen met het arbeidsongevallenverzekeringsagentschap van uw staat. Zelfs als de verzekeraar uw claim accepteert, kan deze weigeren sommige voordelen te betalen zonder een goede reden.
Om dit soort gedrag te ontmoedigen, leggen veel staten zware straffen op voor onredelijke afwijzingen van claims, weigeringen om te betalen, of vertraagde betalingen. Als verzekeringsmaatschappijen in Iowa bijvoorbeeld geen redelijke rechtvaardiging hebben voor het afwijzen van een arbeidsongevallenclaim, het uitstellen van betalingen of het stopzetten van uitkeringen, krijgen de gewonde werknemers 50% extra van de verschuldigde uitkeringen (Iowa Code § 86.13). In Massachusetts, wanneer een werknemer in beroep gaat tegen een afwijzing van een claim en een arbeidsongevallenrechter oordeelt dat de verzekeringsmaatschappij geen goede reden had om het beroep aan te vechten, zal de rechter de verzekeraar veroordelen om de werknemer het dubbele van het verschuldigde bedrag aan uitkeringen te betalen, alsmede de advocaatkosten en juridische kosten van de werknemer (Mass. Gen. Laws Ch. 152, § 14).
Sancties voor wangedrag van de werkgever
Workers’ compensation is een no-fault systeem, wat betekent dat werknemers met werkletsel uitkeringen kunnen krijgen, ongeacht of de werkgever iets verkeerd heeft gedaan. In tegenstelling tot rechtszaken over persoonlijk letsel, is het gedrag van de werkgever over het algemeen niet relevant voor het recht van een gewonde werknemer op een uitkering.
Een paar staten leggen werkgevers echter extra straffen op wanneer hun acties letsel hebben veroorzaakt. Deze sancties kunnen relatief laag zijn voor eenvoudige overtredingen van veiligheidsregels, zoals een boete van 10% in New Mexico voor het niet verstrekken van de vereiste veiligheidsvoorzieningen (N.M. Stats. 52-1-10). De Industrial Commission van Ohio kan werknemers nog eens 15% tot 50% van de maximale wettelijke vergoeding toekennen als zij gewond zijn geraakt omdat hun werkgever de veiligheidsvoorschriften op de werkplek heeft overtreden (Ohio Const. Art. II, § 35). Een paar staten leggen zware straffen op voor ernstigere overtredingen. Wanneer werknemers in Massachusetts bijvoorbeeld gewond raken door ernstig en opzettelijk wangedrag van hun werkgever, kunnen zij het dubbele van de schadevergoeding krijgen die zij anders krachtens de arbeidswetgeving van de staat verschuldigd zouden zijn (Mass. Gen. Laws ch. 152, § 28). De sanctie van Californië voor ernstig en opzettelijk wangedrag is 50% meer compensatie (Cal. Labor Code § 4553).
Andere sancties opgelegd door overheidsinstanties voor arbeidsongevallenverzekering
De hierboven beschreven sancties zijn de sancties die gewoonlijk rechtstreeks aan gewonde werknemers worden betaald. De meeste staten eisen ook dat verzekeraars boetes en/of rente betalen aan artsen of andere zorgverleners als zij te laat zijn met het betalen van medische rekeningen voor werkletsel. En werkgevers of verzekeraars moeten soms hoge boetes betalen aan het arbeidscompensatiebureau van de staat als ze niet aan bepaalde wettelijke vereisten voldoen.
Hulp krijgen bij het innen van boetes
De vereisten voor het innen van een boete zijn verschillend, afhankelijk van waar u woont en het type boete. Sommige boetes zijn verplicht en zouden automatisch moeten zijn (althans in theorie), zoals de boete voor te laat betalen in bepaalde staten. Maar voordat u andere boetes kunt innen – vooral die voor onredelijke vertragingen of weigeringen – moet u misschien een verzoek indienen en naar een hoorzitting gaan. Hetzelfde geldt als de verzekeringsmaatschappij weigert de verplichte boetes te betalen.
Zoals met alles wat met werknemerscompensatie te maken heeft, kunnen deze procedures ingewikkeld zijn. En uw werkgever of zijn verzekeringsmaatschappij zal zich waarschijnlijk verzetten als de boete veel geld zal bedragen. Dus als u problemen heeft om uw uitkering op tijd en in het juiste bedrag te ontvangen, doet u er verstandig aan om met een ervaren workers’ comp advocaat te spreken. (Lees meer over wanneer u uw eigen workers ‘comp zaak kunt behandelen en wanneer u een advocaat nodig hebt.)