Je hebt honderden patiënten gekend zoals Glenda Jimmo. Ouderen, diabetici, meerdere comorbiditeiten. Maar deze senior en moeder van vier kinderen uit Vermont zal voor altijd de geschiedenis ingaan als degene die op 76-jarige leeftijd tegen de federale overheid vocht en won. Mevrouw Jimmo was de hoofdaanklager in een collectieve rechtszaak in 2011 om de criteria van Medicare voor de dekking van fysiotherapie en andere zorg door geschoolde professionals te verruimen. Op 24 januari 2013 keurde de US District Court for the District of Vermont een schikkingsovereenkomst goed in de zaak Jimmo v. Sebelius, waarin de eisers beweerden dat Medicare contractanten ten onrechte een “verbeteringsnorm” toepasten bij het vaststellen van declaraties voor Medicare-dekking met betrekking tot vakbekwame zorg. De historische schikking, bekend als de Jimmo-overeenkomst, werd aangekondigd als een overwinning voor Medicare-begunstigden die behandeling krijgen voor chronische aandoeningen en handicaps.
Maar wacht, moeten patiënten geen vooruitgang laten zien om in aanmerking te komen voor vaktherapie? Velen van ons in de revalidatie wereld hadden het in onze hersenen ingebakken dat patiënten vooruitgang moeten aantonen om in aanmerking te komen voor Medicare dekking. Echter, volgens de CMS update naar aanleiding van de Jimmo Overeenkomst:
Hoewel een verwachting van verbetering een redelijk criterium zou zijn om in overweging te nemen bij het evalueren van, bijvoorbeeld, een aanvraag waarbij het doel van de behandeling het herstel van een vroegere capaciteit is, erkent het Medicare beleid al lang dat er ook specifieke gevallen kunnen zijn waar geen verbetering wordt verwacht, maar bekwame zorg niettemin nodig is om verslechtering te voorkomen of te vertragen en een begunstigde op het maximaal haalbare niveau van functioneren te houden. Bijvoorbeeld, in de voorschriften van 42 CFR 409.32(c), specificeren de zorgniveaucriteria voor SNF dekking dat “… het herstelpotentieel van een patiënt niet de beslissende factor is om te bepalen of geschoolde diensten nodig zijn. Zelfs als volledig herstel of medische verbetering niet mogelijk is, kan een patiënt geschoolde diensten nodig hebben om verdere verslechtering te voorkomen of de huidige mogelijkheden te behouden.”
– https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/SNFPPS/Downloads/Jimmo-FactSheet.pdf
Dit is wat we nu “onderhoudstherapie” noemen.
Hoewel Medicare ontkent dat haar statuten en regelgeving ooit het opleggen van een “verbeteringsnorm” hebben ondersteund bij het bepalen of vakkundige zorg nodig is om verslechtering van de toestand van een patiënt te voorkomen of te vertragen, stemden zij er niettemin mee in om programmahandleidingen bij te werken die werden gebruikt door Medicare contractanten die op dat punt onduidelijk waren. Ze verduidelijkten dat de dekking voor geschoolde diensten niet afhangt van het herstelpotentieel van de begunstigde, maar dat de dekking afhangt van de vraag of geschoolde zorg vereist is.
Na de updates begon CMS een educatieve campagne voor contractanten, beoordeelaars, en aanbieders en leveranciers. Medicare werd later bekritiseerd voor het niet adequaat uitvoeren van de beloofde educatieve campagne om belanghebbenden op de hoogte te brengen en veel beheerders van langdurige zorg en therapeuten zijn vandaag nog steeds niet op de hoogte van de beschikbaarheid van de dekking en de vereisten.
Men ondertussen is mevrouw Jimmo levend en wel in Vermont, en het laatste wat ik hoorde, is dat ze thuis nog steeds vaktherapie krijgt om haar conditie op peil te houden. Dank u, mevrouw Jimmo, voor het effenen van de weg voor Amerikaanse senioren om de geschoolde zorg die ze nodig hebben en verdienen te krijgen.
Nieuwsgierig naar meer informatie over mevrouw Jimmo en de gevolgen van de schikking voor de medische zorg? Dit zijn nuttige bronnen voor aanvullende informatie over de Jimmo-schikking en patiëntenzorg:
Seagrove Rehab Partners kan niet alleen uw team voorlichten over welke diensten gedekt zijn, maar we bieden kaartcontroles om de documentatie te beoordelen en bieden voortdurend toezicht om ervoor te zorgen dat uw bewoners de zorg krijgen die ze nodig hebben en dat de diensten worden terugbetaald. Correcte documentatie is essentieel om de noodzaak van vakkundige therapie-interventie te ondersteunen, omdat het vastlegt waarom het klinisch en kritisch denken van een therapeut vereist is, zodat patiënten zoals mevrouw Jimmo kunnen profiteren van gedekte behandelingen om hun huidige niveau van functie en kwaliteit van leven te behouden.
Schreven door: Elizabeth Johnson, PT, CDP, RAC-CT, Regionaal Vice President, Seagrove Rehab Partners