Werkt een wortelkanaalbehandeling?

Ik hoor patiënten vaak zeggen: “Mijn buurman zegt dat ik geen wortelkanaalbehandeling moet ondergaan, want hij heeft er al drie gehad en al die tanden zijn getrokken. Werken wortelkanalen wel?” Hoewel wortelkanaalfalen een realiteit is, komt het vaker voor dan zou moeten. Wanneer er sprake is van wortelkanaalfalen, kan een wortelkanaalretractie het probleem vaak oplossen. In dit artikel worden vijf redenen besproken waarom wortelkanalen falen, en hoe een eerste wortelkanaalbehandeling door een endodontoloog het risico op wortelkanaalfalen kan verkleinen.

De ultieme reden waarom wortelkanalen falen, zijn bacteriën. Als onze mond steriel zou zijn, zou er geen sprake zijn van tandbederf of infectie, en zouden beschadigde tanden zichzelf in zekere zin kunnen herstellen. Dus hoewel we bijna alle wortelkanaalfalen kunnen toeschrijven aan de aanwezigheid van bacteriën, zal ik vijf veel voorkomende redenen bespreken waarom wortelkanalen falen, en waarom ten minste vier van hen meestal te voorkomen zijn.

Hoewel de eerste wortelkanaalbehandeling een slagingspercentage tussen 85% en 97% zou moeten hebben, afhankelijk van de omstandigheid, bestaat ongeveer 30% van mijn werk als endodontist uit het opnieuw uitvoeren van een falend wortelkanaal dat door iemand anders is gedaan. Wortelkanalen mislukken vaak om de volgende vijf redenen:

1. Gemiste kanalen.
2. Onvolledig behandelde kanalen – korte behandeling als gevolg van richels, complexe anatomie, gebrek aan ervaring, of gebrek aan aandacht voor kwaliteit.
3. Resterend weefsel.
4. Fractuur.
5. Bacteriële lekkage na de behandeling.

Missed Canals

De meest voorkomende reden die ik zie voor wortelkanaal falen is onbehandelde anatomie in de vorm van gemiste canals. Ons algemeen begrip van de anatomie van tanden en kiezen zou ertoe moeten leiden dat de tandarts alle kanalen kan vinden. Sommige tanden hebben bijvoorbeeld 95% van de tijd twee kanalen, wat betekent dat als er slechts één kanaal wordt gevonden, de behandelaar naarstig moet zoeken naar het tweede kanaal; het niet behandelen van een kanaal in een geval waarin het 95% van de tijd aanwezig is, is puur onaanvaardbaar.

In andere gevallen is het extra kanaal misschien slechts 75% van de tijd aanwezig. De meest voorkomende tand die ik een wortelkanaalfout vind, is de bovenste eerste molaar, met name de mesio-buccale wortel, die in meer dan de helft van de gevallen twee kanalen heeft. Ik vind over het algemeen twee kanalen in drie van de vier gevallen, maar bijna elke keer als een patiënt zich met een defect in deze tand presenteert, komt dat omdat de oorspronkelijke arts het MB2-kanaal heeft gemist. Het uitvoeren van een wortelkanaal zonder microscoop verkleint de kans op behandeling van het vaak moeilijk te vinden MB2-kanaal aanzienlijk. Ook het niet hebben van de juiste apparatuur maakt het vinden van dit kanaal moeilijk. Het niet behandelen van dit kanaal leidt vaak tot aanhoudende klachten en latent (langdurig) falen van het wortelkanaal. Het gebruik van CBCT (cone beam) 3-dimensionale radiografische beelden, zoals we die in onze praktijk hebben, helpt enorm bij het identificeren van de aanwezigheid van dit kanaal. Bovendien, wanneer een patiënt zich meldt voor evaluatie van een falend wortelkanaal, is de CBCT van onschatbare waarde om ons te helpen de definitieve diagnose te stellen van een gemist kanaal.

Het komt erop neer dat kanalen niet mogen worden gemist omdat er technologie bestaat die ons in staat stelt hun aanwezigheid te identificeren en te lokaliseren. Als een arts een endodontische (wortelkanaal) behandeling uitvoert, moet hij of zij de juiste apparatuur hebben om de volledige anatomie in een tand te kunnen behandelen. Hoewel een wortelkanaalbehandeling door een endodontoloog iets duurder kan zijn dan door een algemene tandarts, is de kans op besparingen op de lange termijn groter als de behandeling in één keer goed wordt uitgevoerd.

Klik op de miniaturen hieronder voor afbeeldingen op ware grootte, of lees HIER het hele verslag.

Onvolledig behandeld kanaal

De tweede meest voorkomende reden dat ik wortelkanaalfalen zie, is een onvolledig behandeld kanaal. Dit komt meestal in de vorm van “te kort”, wat betekent dat als een kanaal 23 millimeter lang is, de behandelaar er maar 20 millimeter van heeft behandeld. Kort zijn verhoogt de kans op mislukking omdat het betekent dat er onbehandelde of ongevulde wortelkanaalruimte aanwezig is, klaar voor bacteriën om zich te koloniseren en infectie te veroorzaken.

Drie redenen waarom een wortelkanaalbehandeling korter was dan het zou moeten zijn, kunnen zijn: natuurlijke anatomie die het niet toelaat (scherpe bochten of verkalkingen), richels (obstakels gecreëerd door een onervaren behandelaar, een behandelaar die niet de juiste apparatuur gebruikt, of zelfs een ervaren behandelaar in een complexe situatie), of pure luiheid – niet de tijd nemen om tot het einde van het kanaal te komen.

Twee factoren die bijdragen aan een succesvolle behandeling van een kanaal op lengte zijn de juiste apparatuur en ervaring. Een voorbeeld van de juiste apparatuur is een extra fijne wortelkanaalvijl. Het hebben van de kleinste meest flexibele wortelkanaalvijl (instrument gebruikt voor het schoonmaken) stelt de arts in staat om de volledige lengte van het kanaal te bereiken voordat het beschadigd raakt op een manier die niet meer te herstellen is. Als de arts een te grote (en dus te stijve) vijl gebruikt, kan hij een richel creëren die onmogelijk te passeren is, waardoor het volledige kanaal niet kan worden behandeld en mogelijk kan mislukken. Endodontisten hebben over het algemeen deze kleinere vijlen op voorraad, terwijl algemene tandartsen dat vaak niet hebben. Ledges kunnen zelfs bij de meest ervaren arts voorkomen, maar ervaring en de juiste apparatuur zullen het voorkomen ervan sterk verminderen.

De tweede factor die bijdraagt aan het succesvol behandelen van een kanaal op lengte is ervaring. Er is geen substituut voor het vele malen eerder hebben behandeld van die specifieke situatie. Omdat endodontisten zo vaak wortelkanalen doen, ontwikkelen zij een sensitief tactiel vermogen om hun weg te voelen naar het einde van een kanaal. Ze weten ook hoe ze een kanaal vakkundig moeten openen op een manier die het meeste succes oplevert. Een wortelkanaalbehandeling door een ervaren endodontoloog vergroot de kans aanzienlijk dat het kanaal over de volle lengte wordt behandeld en dat uitval wordt beperkt.

Klik op de miniaturen hieronder voor afbeeldingen op ware grootte.

Weefsel

De derde reden dat ik wortelkanaalfalen zie, is weefsel dat in de tand is achtergebleven op het moment van het eerste wortelkanaal. Dit weefsel fungeert als voedingsbron voor bacteriën die het wortelkanaalsysteem opnieuw kunnen infecteren. Wortelkanalen hebben van nature onregelmatige vormen die met onze uniform ronde instrumenten niet gemakkelijk schoon te maken zijn. Twee veel voorkomende redenen waarom er weefsel in een wortelkanaal achterblijft, is gebrek aan goede verlichting en vergroting, wat mogelijk is met een tandheelkundige operatiemicroscoop, en een wortelkanaal dat te snel is gedaan.

Tegen de tijd dat ik een gereinigde wortelkanaalruimte vul, stop ik om de kanalen nauwkeuriger te inspecteren door ze te drogen en met de microscoop in te zoomen om de wanden onder hoge vergroting en verlichting te inspecteren. Zelfs als ik denk dat ik grondig te werk ben gegaan, zal ik vaak weefsel aantreffen dat langs de wanden is achtergebleven. Dit weefsel kan gemakkelijk worden verwijderd met ervaren manipulatie van de wortelkanaalvijl onder hoge vergroting.

De tweede reden waarom er weefsel kan achterblijven in een wortelkanaal behandelde tand is dat het te snel werd gedaan. Ik ben me er terdege van bewust dat de patiënt (en de arts) het wortelkanaal zo snel mogelijk willen laten verlopen, maar een van de functies van het irrigeermiddel dat tijdens de wortelkanaalbehandeling wordt gebruikt om schoon te maken, is het verteren van weefsel – hoe langer het daar zit, hoe schoner de tand wordt. Dit is goed omdat gebieden die niet fysiek worden aangeraakt met een wortelkanaalinstrument toch kunnen worden gereinigd door de reinigingsvloeistof. Als een wortelkanaal te snel wordt uitgevoerd, heeft het irrigatiemiddel niet de tijd om zijn werk te doen en wordt de tand niet zo schoon als mogelijk zou zijn. Artsen maken voortdurend een inschatting wanneer er voldoende reiniging heeft plaatsgevonden. We zouden de tand van de patiënt graag urenlang laten weken, maar dat is gewoon niet praktisch. Daarom bepalen we wanneer het maximale voordeel is bereikt binnen een redelijke tijdsperiode. Als een wortelkanaal te snel wordt uitgevoerd en niet grondig is gespoeld, kan er nog weefsel achterblijven en kan latent falen van het wortelkanaal optreden.

Fractuur

Een andere veel voorkomende reden voor wortelkanaalfalen is wortelfractuur. Hoewel dit de wortelkanaalbehandelde tand kan aantasten, is het mogelijk dat dit niet direct verband houdt met de wortelkanaalbehandeling. Door scheuren in de wortel kunnen bacteriën op plaatsen komen waar ze niet horen te komen. Breuken kunnen ook optreden bij tanden die nog nooit een vulling hebben gehad, wat aangeeft dat ze in veel gevallen gewoon niet te voorkomen zijn.

Breuken kunnen ook ontstaan door een wortelkanaalbehandeling die te agressief was bij het verwijderen van de tandstructuur. Dit komt vaker voor bij wortelkanalen die zonder vergroting (zoals de tandheelkundige operatiemicroscoop) worden uitgevoerd, omdat de behandelaar meer tandstructuur moet verwijderen om meer licht toe te laten.

Soms was er al een breuk aanwezig bij de eerste wortelkanaalbehandeling. Wanneer een breuk wordt vastgesteld, zijn er veel factoren die bepalen of een wortelkanaalbehandeling moet worden geprobeerd. De prognose bij aanwezigheid van een breuk zal altijd slechter zijn, maar we kunnen nooit weten met hoeveel. Soms duurt de behandeling lang, soms duurt het maar een half jaar. Onze hoop is dat als voor een wortelkanaalbehandeling is gekozen, de behandeling lang zal duren.

Breuken zijn over het algemeen niet te zien op een röntgenfoto (röntgenfoto). Breuken veroorzaken echter een bepaald infectiepatroon dat op de röntgenfoto te zien is, waardoor we de aanwezigheid ervan kunnen vaststellen. Het cone beam (CBCT) 3-dimensionale beeldvormingssysteem in ons kantoor kan ons een groter radiografisch detail laten zien dat ons helpt beter te bepalen of er een breuk aanwezig is dan traditionele tandheelkundige röntgenfoto’s. Ik heb veel gevallen gehad waarin ik besloot dat wortelkanaalbehandeling of herbehandeling het probleem niet zou oplossen, omdat de kans op een breuk te groot was om een behandeling om de tand te redden te rechtvaardigen.

Lekkage

Het doel van een wortelkanaalbehandeling is weefsel te verwijderen, bacteriën te doden en het systeem af te sluiten om te voorkomen dat er opnieuw bacteriën binnendringen. Alle tandheelkundige materialen laten lekkage van bacteriën toe; ons doel is om de mate van lekkage te beperken. Op een onbekend punt slaat het evenwicht om en kan infectie optreden. Hoe meer maatregelen we nemen om lekkage te voorkomen, hoe groter de kans op succes. Vier maatregelen die kunnen helpen om wortelkanaalfalen als gevolg van lekkage te verminderen, zijn isolatie met een rubberdam, onmiddellijke permanente vullingen, orifice barriers en goede communicatie met uw algemene tandarts.

Rubberdam

Een wortelkanaalbehandeling mag nooit worden uitgevoerd zonder gebruik te maken van de latex (of niet-latex) barrière die een rubberdam wordt genoemd. Ik heb op school geleerd dat een wortelkanaalbehandeling zonder een rubberdam een wanpraktijk is, en de meeste practici zullen het daarmee eens zijn. De rubberdam beschermt de patiënt op twee manieren. De eerste manier waarop de rubberdam de patiënt beschermt, is dat hij voorkomt dat kleine instrumenten achter in de mond vallen en worden opgezogen. De tweede manier waarop de rubberdam de patiënt beschermt is dat het voorkomt dat bacteriënrijk speeksel de tand binnendringt en een infectie veroorzaakt. Een wortelkanaalbehandeling zonder een rubberdam is gedoemd te mislukken door bacteriën. Hoewel het niet nodig is, kan het gebruik van de rubberdam op het moment dat de toegang wordt hersteld, ook bescherming bieden tegen falen door bacteriële lekkage. De eerste stap naar een succesvol wortelkanaal is het voorkomen van het binnendringen van bacteriën door het gebruik van een rubberdam.

Permanente vulling (Build-Up)

Wanneer een wortelkanaal door een specialist is voltooid, is het een zeer gebruikelijke praktijk dat de endodontist een wattenpellet en een tijdelijk materiaal plaatst, dat vervolgens door de algemene (restauratieve) tandarts van de patiënt zal worden teruggeplaatst. Dit tijdelijke materiaal kan meteen beginnen te lekken, maar is over het algemeen voldoende voor een periode van 7-21 dagen terwijl de patiënt een afspraak maakt met zijn algemene tandarts.

De beste manier om de kans op bacteriële lekkage te verminderen is een permanente vulling te laten plaatsen op het moment dat de wortelkanaalbehandeling is voltooid. Dit zorgt ervoor dat de tand zoveel mogelijk wordt afgesloten tegen het lekken van bacteriën. Deze vulling wordt een toegangsrestauratie of een opbouw genoemd. Hoewel veel endodontisten restauraties plaatsen om de toegang af te sluiten, plaatsen velen toch een tijdelijke. Of de patiënt een permanente vulling of een tijdelijke vulling krijgt, hangt grotendeels af van een combinatie van factoren, waaronder de praktijkfilosofie van de endodontist, de voorkeuren van de verwijzende tandarts, de complexiteit van het behandelplan, en de tijd die voor de behandeling is uitgetrokken.

Office Barriers

Wanneer een permanente vulling niet kan worden geplaatst op het moment dat een wortelkanaal wordt voltooid, is een orifice barrier het op één na beste alternatief. De opening naar de kanalen wordt een orifice genoemd, en de barrière kan van verschillende materialen zijn. Het materiaal dat in onze praktijk wordt gebruikt is een paars vloeibaar composiet dat op de tandbodem wordt gelijmd en wordt uitgehard met een hogedruklamp. Onderzoek zal nooit aantonen of deze techniek al dan niet effectief is voor het verbeteren van de prognose op lange termijn, maar het algemene gevoel in de endodontische gemeenschap is dat een gelijmde barrière voor de opening beter is dan niets.

Goede communicatie en tijdige follow-up met de restauratieve tandarts

Ten slotte kan lekkage worden verminderd wanneer de patiënt zijn restauratieve tandarts zo snel mogelijk ziet nadat de wortelkanaalbehandeling is voltooid. Dit kan worden bereikt wanneer er een efficiënte communicatie is tussen de endodontist en de restauratieve tandarts. In ons kantoor sturen we ook een maandelijks overzicht van patiënten naar elke arts dat zij kunnen gebruiken als een extra laag om te bevestigen dat de behandeling van hun patiënt is voltooid en dat de patiënt zo snel mogelijk moet worden gezien voor een restauratieve behandeling. Een groot deel van de verantwoordelijkheid voor tijdige restauratieve zorg ligt in de handen van de patiënt. Patiënten die na een wortelkanaalbehandeling wachten met een restauratieve behandeling, lopen het risico dat hun wortelkanaalbehandeling mislukt, waardoor een nieuwe behandeling op hun kosten nodig kan zijn. Patiënten moeten niet uitstellen om hun wortelkanaal behandelde tand permanent te laten herstellen met een vulling en in veel gevallen met een kroon.

De beste manier waarop een patiënt mislukking van een wortelkanaal kan voorkomen, is om zorg te zoeken bij een arts zoals een endodontist die ervaring heeft, die de juiste apparatuur heeft (waaronder een microscoop en mogelijk een cone beam CBCT 3D-beeldvorming), en om tijdig een restauratieve behandeling te krijgen, hetzij op het moment dat de wortelkanaalbehandeling is voltooid of kort daarna.

Aan onze lezers: Dit artikel is nummer één in de wereld voor mensen die zoeken op het onderwerp ‘Do root canals work?’