Hoe u oneerlijkheid van patiënten kunt herkennen die de zorg in gevaar brengt, volledige openheid kunt stimuleren en vertrouwen kunt opbouwen
Wanneer patiënten ziek worden, verwachten ze van hun arts dat hij hen beter maakt. Ze eisen de beste zorg, de nieuwste medicijnen en de meest geavanceerde diagnostiek die beschikbaar is – en ze willen niets minder dan een volledig herstel. Vreemd genoeg zijn het echter vaak de patiënten zelf die hun eigen medische resultaten saboteren.
Een verrassend aantal patiënten houdt informatie achter of liegt ronduit tegen hun artsen uit angst om veroordeeld te worden, een afkeer om de les gelezen te worden, of omdat ze zichzelf in een positief daglicht willen stellen. Anderen doen het omdat ze iets van hun arts willen – zoals pijnmedicatie of een diagnose die hen in staat stelt arbeidsongeschikt te worden. Helaas dwingt dergelijk bedrog artsen tot het bestellen van onnodige en steeds invasievere tests om het probleem van de patiënt vast te stellen. Erger nog, het verhoogt de kans dat artsen een medicijn voorschrijven dat negatief zou reageren met een medicijn dat de patiënt al (heimelijk) gebruikt.
“Mensen kunnen verzuimen een ernstige risicofactor bekend te maken, zoals seksuele praktijken of het delen van een infuus, maar het gevaarlijkst is het niet eerlijk zijn over welke medicijnen ze gebruiken,” zegt Glen Stream, een huisarts bij de Rockwood-kliniek in Spokane, Wash. “Soms gaan patiënten naar meer dan één arts omdat ze hun gezondheidsproblemen in een hokje stoppen of als ongerelateerd beschouwen. Misschien nemen ze een psychiatrisch medicijn waarover ze je niets vertellen en zie je ze voor hun bloeddruk. Je zou iets kunnen voorschrijven dat een potentieel fatale complicatie kan hebben.”
Uit een WebMD-onderzoek in 2004 bleek dat 38 procent van de patiënten loog of “de waarheid verdraaide” over het opvolgen van de orders van hun arts, terwijl 32 procent loog over hun dieet of hoeveel ze bewogen. Nog eens 22 procent loog over roken, 17 procent loog over seks, 16 procent loog over hun inname van alcohol, en 12 procent loog over recreatief drugsgebruik.
Jongere patiënten – in de leeftijd van 25 tot 34 jaar – liegen vaker over recreatief drugsgebruik, seksuele geschiedenis en roken dan patiënten die 55 jaar of ouder zijn, terwijl mannen significant meer kans hebben om te liegen over hoeveel ze drinken dan vrouwen, volgens het onderzoek.
Een ander onderzoek door de non-profit California HealthCare Foundation in 2005 toonde aan dat een op de acht patiënten gedrag vertoonde dat een potentieel risico voor hun gezondheid vormde, om hun persoonlijke privacy te beschermen. Dat omvat het vermijden van hun reguliere arts, hun arts vragen een diagnose te vervalsen, betalen voor een test omdat ze geen verzekeringsclaim wilden indienen, of een test helemaal vermijden.
“Ze willen ervoor zorgen dat ze zichzelf niet in de voet schieten en informatie verstrekken die hen ervan zou kunnen weerhouden een levens- of ziektekostenverzekering te krijgen,” zegt Stream, die opmerkt dat hij zelfs heeft gehoord van twee broers die tegen hun arts logen omdat de ene een ziektekostenverzekering had en de andere niet. “Degene die geen dekking had, beweerde zijn broer te zijn – tot het punt dat hij letterlijk geopereerd werd,” zegt hij. “Dat is niet alleen een schending van vertrouwen. Dat is fraude.”
Hoe weet je dat?
Er is geen trefzekere manier om te weten of je patiënten liegen, natuurlijk, maar er zijn hulpmiddelen die je kunt gebruiken om te bepalen of ze misschien iets achterhouden. Het eerste is buikgevoel. “Als je ze een vraag stelt als: ‘Doet u aan lichaamsbeweging?’ en ze wachten een tijdje voordat ze antwoorden, dan weet ik dat ze misschien niet de waarheid vertellen,” zegt Fred Ralston, een interne geneeskunde specialist bij Fayetteville Medical Associates in Fayetteville, Tenn. en voorzitter van het American College of Physicians. “Als ze vijf dagen per week 45 minuten per dag sporten, zullen ze je dat onmiddellijk vertellen.”
Hoewel sommigen suggereren dat “schuldige” lichaamstaal – het vermijden van oogcontact, friemelen en plichtmatig knikken in overeenstemming – een krachtige indicator is dat een patiënt liegt, zegt Jeffrey Knuppel, een penitentiair psychiater die gevangenen behandelt, dat non-verbale aanwijzingen op zijn best onbetrouwbaar zijn. “Mensen nemen vaak aan dat het meer moeite kost om te liegen dan om de waarheid te vertellen of dat mensen nerveus worden als ze liegen, maar dat is eigenlijk niet waar,” zegt hij. “Voor sommige mensen gaat liegen vanzelf. Het is de waarheid die hen meer angst kan bezorgen.”
Wanneer je patiënten vraagt om gezondheidsgerelateerde vragen te beantwoorden, voegt hij eraan toe, moet je altijd rekening houden met de motivatie van de patiënt. “Het is goed om een gezonde scepsis te ontwikkelen – niet om cynisch te worden, maar om na te denken over hun antwoorden in termen van wat er voor deze patiënt op het spel zou kunnen staan,” zegt Knuppel, die ook assistent-professor in de psychiatrie is aan de University of Wisconsin School of Medicine and Public Health. “Wat zou deze persoon kunnen winnen of verliezen van hun ontmoeting met het gezondheidszorgsysteem. Is het trots, invaliditeitsuitkeringen, medicatie?” Als iemands invaliditeitsuitkering bijna op is, merkt hij op, “is dat waarschijnlijk relevant.” Evenzo, als uw patiënt aangeeft dat ze onlangs hun baan hebben verloren, zou financiële onzekerheid kunnen verklaren waarom ze hun recepten niet bijvullen.
U moet ook rekening houden met uw geografische locatie. “Ik woon in Spokane, Washington, een politiek conservatief deel van het land, en dat is het soort plaats waar je meer kans hebt om patiënten en artsen te zien met een wanverhouding tussen waarden en perspectieven”, zegt Stream. “Bijvoorbeeld, vrouwen zouden minder geneigd kunnen zijn om te delen dat ze in het verleden een zwangerschapsafbreking hebben gehad uit angst om veroordeeld te worden.”
Het is natuurlijk gemakkelijker om je patiënten te lezen, als je ze al vele jaren behandelt. Specialisten, die hun patiënten maar een handvol keren zien, hebben het hier moeilijker mee dan huisartsen. “Ik heb patiënten gehad die ik al 25 jaar zie en als ze niet helemaal eerlijk zijn, ken ik ze goed genoeg, net als mijn familieleden, om een verandering in hun toon of hun uitdrukking te horen,” zegt Stream. “Het is een grotere uitdaging als het de eerste of tweede keer is dat ik ze zie.”
Ultimately, though, lab tests are the most telling. Als je een medicijn voorschrijft dat zou moeten werken, maar niet werkt, is het tijd om je patiënt te vragen of hij zich aan het behandelingsprotocol houdt. Onderzoek ook dieper, natuurlijk, naar andere onderliggende oorzaken voor hun aanhoudende symptomen. “Als uit verslechterende klinische resultaten (bloeddruk, labonderzoek, enz.) blijkt dat iemand geen medicijnen neemt of iets anders niet doet wat nodig wordt geacht, dan is het meestal belangrijk om hen ermee te confronteren en te vragen of ze zeker weten dat ze de medicijnen nemen”, zegt Ralston. “Op dat moment zullen ze ofwel toegeven dat ze de medicatie niet innemen of stil blijven maar zich bij hun volgende bezoek verbeteren – omdat ze de boodschap duidelijk hebben begrepen.”
Ralston van zijn kant zegt dat hij een informeel puntensysteem gebruikt om de waarheid te achterhalen. “Als je bloedsuiker niet onder controle is, je gewicht is gestegen, je bloeddruk is gestegen en je vertelt me dat je al deze oefeningen doet, dan neem ik dat met een korreltje zout,” zegt hij, opmerkend dat hij dergelijke patiënten blijft ondervragen zonder een oordeel te vellen. “Ik vertel ze dat het er niet om gaat mij gelukkig te maken. Het gaat erom hen gezond te maken. En ik vertel hen dat als er iets ergs gebeurt, ik verdrietig zal zijn, maar het zal hen meer treffen dan mij.”
Met de vergrijzende bevolking, voegt hij eraan toe, moeten artsen ook gevoelig zijn voor het feit dat een groter percentage van de patiënten kan worstelen met geheugenstoornissen. “Ze weten echt niet dat ze de waarheid niet vertellen,” zegt hij. “Laat ze hun flessen meenemen naar de praktijk. Als het drie weken later vol is en het is een recept voor vier weken, moet je hun familieleden erbij betrekken. Laat iemand met hen meegaan naar de bezoeken.”
Een ander effectief hulpmiddel? Bekijk de medische voorgeschiedenis voordat je je patiënten ziet. “Het loont om je huiswerk te doen voordat je iemand ziet,” zegt Knuppel. “Hoe meer je dossiers van tevoren kunt bekijken, hoe groter de kans dat je inconsistenties opmerkt. “Voor nieuwe patiënten, of degenen van wie je vermoedt dat ze proberen te misleiden, is het nuttig om kopieën van hun medische dossiers op te vragen bij andere ziekenhuizen of klinieken. “Als zij mij als hun arts toestaan kopieën van hun medische dossiers te krijgen, is dat voor mij een hele geruststelling,” zegt Knuppel. “Het betekent nog steeds niet dat ze niet liegen, maar de dossiers zelf kunnen helpen hun medische geschiedenis te verduidelijken en dat verhoogt de vertrouwensfactor.”
Vertel hen de consequenties
Wanneer de inzet hoog is en niet-naleving of bedrog levensbedreigend kan zijn, is het tijd om het hard te spelen. Laat hen weten dat als hun huidige behandelingsplan faalt, uw volgende stap een agressievere (en misschien onnodige) behandeling zal zijn, die een operatie of medicatie met een hogere sterkte kan omvatten, die andere problemen kan veroorzaken. “Het helpt om de discussie te kaderen in de context van wat ze in hun leven gaan missen als ze niet voor hun gezondheid zorgen,” zegt Stream. “Als ik met een oudere diabetespatiënt praat, leg ik uit dat ze minder kans hebben op een beroerte, nierfalen of verlies van gezichtsvermogen als ze hun medicijnen innemen. Als ik praat met een 35-jarige diabetespatiënt, die misschien denkt dat hij onoverwinnelijk is, zal ik hem vertellen dat er een kans is dat hij zijn kinderen niet ziet afstuderen aan de middelbare school, of de kans krijgt om zijn kleinkinderen te leren kennen als hij niet voor zichzelf zorgt.”
Ook Ralston herinnert risicopatiënten die duidelijk zijn richtlijn niet volgen, eraan hoe ze kunnen profiteren van preventieve maatregelen. “Een patiënt van 40 die medicijnen slikt voor bloeddruk of cholesterol, maar nog nooit een hartaanval of beroerte heeft gehad, ziet misschien niet de noodzaak in om zijn medicijnen dagelijks in te nemen”, zegt hij. “Soms lijk ik misschien doem en somber, maar ik zie ook mensen aan de andere kant van die richel en het heeft hun leven veranderd, dus ik probeer mijn patiënten zover te krijgen dat ze het serieuzer nemen.”
Diegenen die om pijnmedicatie vragen, die zeer verslavend kan zijn, zijn misschien wel de grootste uitdaging voor artsen. Als u vermoedt dat uw patiënt onwaarachtig is over zijn toestand of gebruik van het medicijn, kunt u overwegen hem te laten instemmen met willekeurige bloedtesten voordat u een nieuw recept invult. “Als uit de test blijkt dat de patiënt haar medicijnen niet inneemt, zal ik haar ermee confronteren,” zegt Stream. “Af en toe zullen mensen toegeven dat ze het medicijn aan een ander familielid geven omdat die persoon geen verzekering had, of ze bekennen en geven toe dat ze het verkopen omdat ze het geld nodig hebben.”
Voordat u een recept afgeeft, kunt u uw patiënten ook vragen een contract te ondertekenen waarin staat dat ze uw behandelplan zullen volgen en geen vergelijkbare medicijnen zullen zoeken bij andere zorgverleners. “Als een patiënt medicatie op recept misbruikt en geen logisch, samenhangend behandelplan volgt, laat hem er dan mee instemmen om slechts één arts te zien of de relatie te beëindigen”, zegt Ralston, waarbij hij opmerkt dat de meeste staten en verzekeringsmaatschappijen een receptendatabase bijhouden voor zorgverleners die hen vertelt welke andere medicijnen een patiënt heeft voorgeschreven.
Stel vertrouwen op
Hoewel patiënten die misleiden moeilijk te behandelen kunnen zijn, zegt Stream dat het belangrijk is om te onthouden dat vertrouwen tweerichtingsverkeer is. “De arts heeft een belangrijke verantwoordelijkheid voor het scheppen van vertrouwen in de relatie en mag nooit het gevoel hebben dat patiënten blindelings zijn advies moeten volgen,” zegt hij. “We vragen patiënten om dingen over hun geschiedenis te delen die mogelijk gênant zijn.”
Bij de eerste ontmoeting met de patiënt, suggereert hij, stel jezelf voor, schud handen met de patiënt, kijk hem in de ogen en probeer een persoonlijke connectie tot stand te brengen. Als hij een accent heeft, breek dan het ijs door te vragen waar hij oorspronkelijk vandaan komt. Vraag wat voor werk hij doet en als de reden van zijn bezoek gevoelig ligt, doe dan moeite om hem op zijn gemak te stellen. “Als een patiënt het duidelijk moeilijk vindt om iets te vertellen, of zegt: ‘OK, dit is gênant,’ dan zeg ik dat ik het waardeer dat ze dat doen, omdat ik weet dat mensen soms het gevoel hebben dat ze veroordeeld worden voor de beslissingen die ze genomen hebben, maar dat het belangrijk is dat ze volkomen eerlijk tegen me zijn,” zegt Stream. Om patiënten vrijuit te laten spreken, legt hij ook de nadruk op vertrouwelijkheid. “Patiënten aarzelen soms om informatie te delen omdat ze niet weten waar die informatie naartoe gaat,” zegt hij. “Ze zijn zich niet altijd bewust van de vertrouwelijkheid tussen arts en patiënt, dus ik ben heel duidelijk over wat hun rechten zijn. Dat bevordert de vertrouwensrelatie, zodat ze de volgende keer weten dat dit een veilige omgeving is.”
Patiënten gedragen zich vaak als hun eigen ergste vijand bij het oplossen van hun gezondheidskwesties – ze houden informatie achter voor hun providers waarvan ze denken dat het te persoonlijk, onbeduidend of schadelijk voor hun zaak is. Als arts kun je deze patiënten het meest effectief behandelen door hun antwoorden af te wegen tegen klinische resultaten, eventuele verborgen agenda’s in overweging te nemen en een open, eerlijke relatie te bevorderen. “Een van de dingen die je echt koestert met je patiënten is het proces van het ontwikkelen van een vertrouwensrelatie,” zegt Stream. “Patiënten weten dat ze hun arts moeten vertrouwen, maar ze denken er vaak niet aan hoe hun arts ook vertrouwen in hen moet hebben, dat ze waarheidsgetrouw zijn en hun best doen om medisch advies op te volgen.”
In samenvatting
Patiënten liegen uit angst om veroordeeld te worden, om hun arts te behagen of omdat ze iets van je willen. Overweeg deze tips om volledige openheid te bevorderen en oneerlijkheid uit te roeien:
– Als klinische resultaten niet kloppen met wat uw patiënt u vertelt, confronteer hem ermee – maar wees niet veroordelend.
– Bedenk wat hij te winnen of te verliezen heeft bij de ontmoeting.
– Leg uit wat de gevolgen zijn van het niet opvolgen van uw advies, of van misleiding over hun toestand.
– Schep vertrouwen in de relatie door een persoonlijke band te scheppen en de vertrouwelijkheid te benadrukken.
Door Shelly K. Schwartz