Abstract
Brain herniation into the middle ear is very rarely seen. Naast oorzaken als congenitale factoren, trauma en infectie, kan het tegnadefect ontstaan als gevolg van iatrogene gebeurtenissen secundair aan chronische otitis media chirurgie met of zonder cholesteatoom. Omdat het levensbedreigende complicaties kan veroorzaken, moeten patiënten worden geëvalueerd en gecontroleerd op tegmen defect. In dit artikel worden de diagnose en behandeling van een geval van hersenherniatie ten gevolge van een iatrogeen tegmen-defect beschreven, samen met de relevante literatuur.
1. Inleiding
Hersenweefselherniatie door tegmen tympani defect is zeldzaam in de otorhinolaryngologie praktijk. Hoewel het meestal te wijten is aan congenitale schedelbasisdefecten, trauma, infectie en tumoren, worden ook idiopathische en iatrogene gevallen aangetroffen. Ze worden meestal waargenomen bij patiënten die een mastoïdale holteoperatie ondergingen wegens chronische otitis media met of zonder cholesteatoom. De incidentie van encephalocele ontwikkeld als gevolg van tegmen defect is verminderd met het gebruik van breedspectrum antibiotica en technologische ontwikkelingen in oorchirurgie . Hoewel er geen standaard operatie protocol is, zijn drie benaderingen over het algemeen aanvaardbaar: midden fossa benadering, transmastoide benadering, en een combinatie van beide . In deze casuspresentatie worden diagnose en behandeling van hersenherniatie door tegendefect ontwikkeld na mastoïdoperatie besproken, samen met relevante literatuur.
2. Casuspresentatie
In onze kliniek opgenomen met klachten van afscheiding van het rechteroor vanaf de kindertijd, gehoorverlies, incidentele aanvallen van duizeligheid, en pijn in gezicht en oor; een 33-jarige vrouw die radicale mastoïdectomie onderging voor chronische otitis media met cholesteatoom in een externe faciliteit op mei 2012. Ongeveer 2 maanden postoperatief werd een groeiende massa waargenomen aan de ingang van de rechter externe gehoorgang. Patiënt had geen klachten zoals oorafscheiding, duizeligheid, of epilepsie. Patiënte kwam naar onze kliniek na ongeveer 10 maanden postoperatief. Haar medisch onderzoek toonde een zachte massa-achtige laesie met een diameter van ongeveer 1,5 cm aan de posterosuperior wand van de rechter externe gehoorgang ingang (figuur 1). Temporale bot computertomografie en craniale contrast MRI werden uitgevoerd. CT toonde een 13 mm groot defect aan de tegmen van het rechter temporale bot. MRI toonde een 12 mm defect aan de laterale segment van rechts tegmen tympani en een nodulaire signaal van ongeveer mm, die isointense was met hersenparenchym in alle sequenties het vullen van de rechter middenoor en proximale segment loge van de externe gehoorgang (figuur 2). De massa werd vastgesteld als dural prolapsus en focale herniatie van hersenparenchym. Neurochirurgie werd geraadpleegd en een operatie werd gepland. De operatie werd begeleid door neurochirurgen. Na het verzekeren van de operatieplaats via transmastoide benadering onder algehele anesthesie, werd de patiënt doorverwezen naar het neurochirurgisch team. Neurochirurgie team geëxcideerd de hernia fibrotische gliale weefsel (figuur 3) zich uitstrekt tot externe gehoorgang met behulp van bipolaire cauterisatie. Duraplasty met galea werd uitgevoerd na het bepalen van de botgrenzen. Een barrière werd gecreëerd met fibrinelijm (Tisseel Kit). Vanwege de afwezigheid van perioperatieve CSF, werd de casus opnieuw doorverwezen naar het otorinolaryngologie team. Er werden transplantaten genomen van conchaal kraakbeen en fascia van de m. temporalis. De holte werd uitgewist met kraakbeentransplantaten (Figuur 4). Er werd een plat vlak gecreëerd door het transplantaat van de m. temporalis op de kraakbeentransplantaten te leggen. De duurzaamheid werd verbeterd met fibrinelijm (Tisseel Kit) (figuur 5), en daarmee was de operatie voltooid. Er waren geen complicaties zoals postoperatieve otorrhoea, meningitis, of epilepsie. Patiënt had geen klachten bij de follow-ups op week 1 en maanden 1, 3, 6, en 15 postoperatief en er werd geen pathologie waargenomen op het hernia segment door het defecte gebied.
Een zachte massa-achtige laesie bevindt zich aan de posterosuperieure wand van de ingang van de rechter externe gehoorgang.
MRI- en CT-beelden van het tegmen-defect en het hernia van hersenweefsel.
Hersend fibrotisch gliaalweefsel wordt weggesneden door neurochirurgisch team.
De holte wordt uitgewist met kraakbeentransplantaten.
Duurzaamheid wordt gehandhaafd met fibrinelijm (Tisseel Kit).
3. Discussie
Boterosie en durale verwonding kunnen worden waargenomen als gevolg van chronische suppuratie of als complicatie van mastoïdchirurgie bij chronische otitis media . In veel gevallen is het moeilijk te bepalen of de afwijking iatrogeen is of een gevolg van ettering. Er zijn twee verklaringen voor het mechanisme van botdefecten veroorzaakt door cholesteatoom: ten eerste, het optreden van botresorptie als gevolg van cholesteatoom, dat lokale ischemie veroorzaakt als gevolg van de druk op de botwand, en, ten tweede, het optreden van boterosie met betrokkenheid van een ontstekingsproces als gevolg van enzymatische vernietiging. In 64% van de gevallen van iatrogene oorsprong werd vastgesteld dat de defecten zich bevonden in het anterosuperieure gedeelte van het rotsbeen. Ook in dit geval werd een defect ontdekt in het anterosuperieure deel van het rotsbeen en bovendien werd een massa waargenomen die zich ontwikkelde in de uitwendige gehoorgang twee maanden postoperatief. Deze bevindingen ondersteunen het idee dat de etiologie van dit defect iatrogeen is.
Gewoonlijk worden drie verschillende chirurgische benaderingen gebruikt in gevallen van meningoencephalocele als gevolg van tegmen defect: transmastoïde benadering, midden fossa benadering, en een combinatie van beide. Voor laterale en posterieure defecten van tegmen (tegmen antri) of defecten die kleiner zijn dan 1 cm, kan de transmastoïde benadering de gunstige keuze zijn . Voor anterieure en mediale defecten van de tegmen (tegmen tympani) of grote defecten van meer dan 2 cm of meervoudige defecten is een benadering van de middelste schedelgroeve het meest geschikt . Musculus temporalis fascia en kraakbeen kunnen alleen worden gebruikt als reparatietechnieken of het defect kan ook worden ondersteund met materialen zoals spier, bot, en fibrinelijm . De keuze van deze materialen hangt af van de ervaring van de chirurg, de grootte van het defect, en het volume van het hernia hersenweefsel. Meestal wordt de voorkeur gegeven aan conchaal kraakbeen vanwege het gebruiksgemak, de gekrulde vorm en de gemakkelijke vormgeving die lijkt op de basis van de middenschedelgroeve. In ons geval werd gekozen voor een transmastoide benadering gezien de lokalisatie en de grootte (12 mm) van het defect. Dura werd vastgezet met fibrinelijm na verwijdering van fibrotisch gliaal weefsel en het defect werd gesloten met een combinatie van kraakbeentransplantaat en fascietransplantaat.
Postoperatieve complicaties zoals epileptische aanvallen, CSF lekkage, voorbijgaande ischemische aanval/beroerte, sepsis, en perceptief gehoorverlies kan worden aangetroffen na reparatie. Echter, deze complicaties werden niet waargenomen in ons geval, noch in de vroege noch in de late follow-ups.
4. Conclusie
Alle patiënten die een operatie ondergingen als gevolg van chronische otitis media met of zonder cholesteatoom moeten worden geëvalueerd op tegmen defect en hersenweefsel of durale structuren die kunnen worden hernomen door dit defect tijdens en na de operatie. Mogelijke defecten moeten worden gerepareerd met geschikte operatiemethoden en transplantaatmaterialen, rekening houdend met de lokalisatie en de grootte van het defecte gebied.
Disclosure
De paper werd gepresenteerd op het 35e Congres van Turkse Otorhinolaryngologie en Hoofd & Halschirurgie, Antalya, Turkije, 2-6 november 2013.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van deze paper.