Sesamoid injuries in horses can be difficult to repair and even catastrophic; here’s what can go wrong and how to prevent it from happening
Two little bones sitting at the back of the fetlock both amaze and confound veterinarians. De sesamoïden, zoals ze genoemd worden, verankeren het opschortende apparaat dat de voet en het kootgewricht van een paard in staat stelt goed te bewegen. Maar hun locatie en anatomie maken ze kwetsbaar voor verwondingen, en sesamoïd verwondingen bij paarden kunnen moeilijk te herstellen en zelfs catastrofaal zijn.
Gezien de locatie van de sesamoïden, is het niet verwonderlijk dat hoge snelheden kunnen leiden tot fracturen en weke delen verwondingen. Bij een renpaard, bijvoorbeeld, kan het vetlok soms zo ver uitsteken dat de sesamoide botten daadwerkelijk contact maken met de grond. Als de druk te groot is, kunnen deze botten verbrijzelen tot een punt dat euthanasie vereist.
“Paarden hebben twee proximale sesamoide botten op elk ledemaat,” zegt Jeff Blea, DVM, renbaanpracticus en voormalig voorzitter van de American Association of Equine Practitioners. “Samen met het pijpbeen en het lange spronggewricht vormen zij het vetlokgewricht.”
Blea legt uit dat de sesambeentjes omgeven zijn door een ingewikkeld systeem van ligamenten. Het schorsingsligament begint aan de bovenrug van het pijpbeen, loopt langs het pijpbeen naar beneden en splitst zich in twee takken – één die aan elk sesamoid vastzit. Andere ligamenten verbinden de sesamoïden met elkaar, en de distale sesamoideale ligamenten lopen door tot aan de achterbeenderen. “Als je het vanuit een fysiologisch standpunt bekijkt, is het een zeer mechanisch gebied,” zegt Blea. “Het is een gebied dat gevoelig is voor verhoogde spanning, verhoogde kracht en verhoogde druk.”
Hoewel de anatomie van de sesamoïden ze misschien laat lijken op een ongeluk dat wacht om te gebeuren, Emma Adam, BVetMed, Dipl. ACVIM, ACVS, PhD, die haar promotieonderzoek voltooide aan de Universiteit van Kentucky’s Gluck Equine Research Center en een voormalig assistent is van kampioen renpaardentrainer Sir Michael Stoute, wijst op de opmerkelijke manier waarop de botten de beweging van een paard vergemakkelijken.
“Onze patella is een sesamoid bot,” zegt ze. “Het glijdt over deze verbazingwekkende structuur die onze knie heet. Bij paarden bieden de sesambeentjes een groef voor deze immens sterke buigpezen, en ze bieden ook mechanische ondersteuning voor dit ongelooflijke eenrichtingsgewricht dat voor hen zit. En ze doen beide tegelijk.”
Sesambeentjes zijn klein – ongeveer zo groot als een walnoot – en enigszins piramidaal van vorm. Dat alleen al maakt het moeilijk voor chirurgen of het lichaam zelf om een breuk te repareren. Maar Adam merkt nog andere uitdagingen op. “Sesambeentjes hebben het heel moeilijk,” zegt ze, “omdat ze niet de bloedtoevoer hebben die veel andere botten wel hebben, ze hebben geen spieren om zich heen die bloedtoevoer kunnen geven, en ze hebben geen periosteum (het zachte, beschermende weefsel dat het bot bedekt).”
Zowel de bloedtoevoer als het periosteum helpen botten te genezen. Dus zonder deze zijn de sesamoïden in principe aan hun lot overgelaten.
Wat er misgaat
Zoals elk bot kunnen sesamoïden breken als ze te zwaar worden belast. Omdat er zoveel gewrichtsbanden aan vastzitten, kunnen die ook allemaal geblesseerd raken. Hoe meer elementen erbij betrokken zijn, hoe slechter de prognose.
Blea zegt dat wanneer sesambeien breken, ze dat doen op een van de drie manieren-apicaal (het bovenste derde deel), in het midden van het lichaam, of basaal (aan de onderkant).
Veterinairen kunnen een apicaal fragment meestal artroscopisch verwijderen (een minimaal invasieve operatie waarbij een fiberoptische camera wordt gebruikt), met een goede prognose voor terugkeer naar prestatie.
“De beperkende factor met betrekking tot prognose hangt af van de vraag of het schorsbeen betrokken is en hoeveel van die aanhechting van het schorsbeen betrokken is,” zegt Blea. “Als het schorsbeen ook beschadigd is, gaat je prognose sterk omlaag.”
Middenlichaams- en samengestelde (door de huid heen gebroken) fracturen resulteren meestal in een bewaakte tot slechte prognose voor terugkeer naar de prestaties, zegt Blea. Die paarden kunnen soms doorgaan naar een succesvolle tweede, minder zware carrière.
Blea is het meest pessimistisch over basale fracturen. “Sommige mensen zetten er schroeven in en hebben er enig succes mee,” zegt hij. “Maar de moeilijkheid is dat je aan de onderkant van het sesamoid die distale sesamoideale ligamenten hebt die trekken, waardoor er meer spanning ontstaat.”
Helaas kunnen fracturen ook catastrofaal optreden, waarbij het sesamoid in te veel stukken breekt om te verwijderen of opnieuw in elkaar te zetten. Veel van deze gevallen eindigen in euthanasie.
Sommige paarden in deze situatie kunnen worden gered voor fok- of gezelschapsdoeleinden door arthrodese, of het fuseren van het gewricht, zegt Blea. Ze zullen nooit atletisch gezond worden, maar ze kunnen pijnvrij zijn.
Paarden kunnen ook sesamoiditis ontwikkelen, of botontsteking. Hoewel te veel stress op het gewricht dit kan veroorzaken, kan een snelle groei bij jonge, zich ontwikkelende paarden dit ook.
Verder onderzoek is nodig om te bepalen of sesamoiditis correleert met een verhoogde kans op toekomstige fracturen. Andere variabelen, waaronder bouw, trainingsregimes en galopsnelheid, kunnen predisponerende factoren zijn voor sesamoïditis.
Leeftijd en ras spelen ook een rol. Adam zegt dat warmbloedpaarden andere soorten sesamoïdblessures oplopen dan volbloedpaarden, waarschijnlijk vanwege verschillen in lichaamstype en omdat warmbloedpaarden die bestemd zijn voor springen, dressuur en eventing meestal later beginnen met trainen dan renpaarden.
“Warmbloedpaarden krijgen niet zo veel sesamoïdblessures,” zegt Adams. “Ze krijgen meestal wat veranderingen gerelateerd aan osteoartritis. Ze kunnen benige veranderingen krijgen bij de aanhechting van het opschortende ligament en de distale sesamoideale ligamenten.”
Als een Warmbloed een sesamoid breekt, zegt Adam dat het meestal een apicale of kleine basale breuk is. “Als je een paard hebt dat een galoppirouette doet, kun je begrijpen hoeveel druk er wordt uitgeoefend op het opschortingsapparaat,” zegt Adam. “Er gaat veel werk zitten in die manoeuvre.”
Diagnose Moeilijkheden
Verwondingen kunnen botten verzwakken voordat er een breuk optreedt. Bovendien is het mogelijk dat breuken niet onmiddellijk op röntgenfoto’s te zien zijn, omdat het herstelwerk van een bot tijd nodig heeft om te verschijnen. Beide zaken bemoeilijken de diagnose van sesambeienfracturen.
Sesambeien kunnen mensen voor de gek houden, zegt Blea. Als een paard kreupel wordt, kan diagnostische anesthesie (blokkeren) het probleem niet lokaliseren. “Veel mensen denken dat het een voetprobleem is,” zegt Blea. “Ze doen dan diagnostische anesthesie op de voet, en het paard gaat dan gezond. Dus werken ze aan de voet, en een paar weken later eindigt het paard met een sesamoïd fractuur.”
Als diagnostische anesthesie de zoektocht verkleint naar het vetlok en een mogelijke sesamoïd letsel, maar de röntgenfoto niets laat zien, raadt Blea aan om te wachten en het paard 10-14 dagen rust te geven en het gebied opnieuw te röntgenen, tegen die tijd kan er een fractuur verschijnen.
“Je diagnosticeert vaak pas (problemen met) sesamoïden nadat ze gebroken zijn,” zegt Blea. “Je ziet misschien geen ontsteking, warmte of zwelling in het bot,” voorafgaand aan de breuk.
Het revalidatieprogramma begint in dergelijke gevallen meestal met het op stal houden van het paard gedurende maximaal 30 dagen en het met de hand uitlaten van het paard gedurende maximaal 60 dagen. Blea raadt aan om het paard na de hand-walking periode beperkt uit te laten zodat het zelfstandig kan bewegen, wat het genezingsproces bevordert. Vier maanden na de blessure maakt hij opnieuw röntgenfoto’s om de genezing te controleren.
Voorkomen van sesamoïdblessures bij paarden
De ideale oplossing voor sesamoïdblessures bij paarden is om ze in de eerste plaats te voorkomen. Blea en Adam benadrukken het belang van het leggen van een goede trainingsbasis voor elk atletisch paard alvorens topprestaties te vragen.
“Sesamoïden kunnen reacties ondergaan op training,” zegt Adam. Bot, spieren en gewrichtsbanden worden echter in een verschillend tempo fit, en trainingsschema’s moeten daar rekening mee houden. Een paard moet ook fit zijn om vermoeidheid te voorkomen, wat kan leiden tot blessures. Consistente, gelijkmatige bodembezetting en goede beslagen zijn ook uiterst belangrijk om het vetlokgebied gezond te houden.
“Het is belangrijk om een goede mediale tot laterale (binnenste-buitenste) balans in de voet te hebben,” zegt Blea.
Andere standaard managementtechnieken, waaronder het verstrekken van goede voeding, spelen een even belangrijke rol.
Het belangrijkste wat een eigenaar of trainer misschien kan doen, is voortdurend controleren op tekenen van sesambeienletsel. “Zorgvuldigheid door de trainer en de dierenarts zijn essentieel,” zegt Blea. “Voer gesprekken over het paard. Controleer de benen. Praat met de ruiter.”
Nieuwere diagnostische methoden kunnen ook enorm helpen bij preventie. Dergelijke opties omvatten nucleaire scintigrafie (“waarschijnlijk de meest voorkomende manier waarop we sesamoïde problemen diagnosticeren,” zegt Blea, door botopbouw zichtbaar te maken), MRI, of CT.
Sue Stover, DVM, PhD, Dipl. ACVS, hoogleraar anatomie, fysiologie en celbiologie aan de J.D. Wheat Veterinary Orthopedic Research Laboratory in Davis, Californië, en John Peloso, DVM, MS, Dipl. ACVS, eigenaar, partner en chirurg in het Equine Medical Center van Ocala, Florida, doen onderzoek naar sesamoïdverwondingen bij paarden. Stover analyseert de resultaten van het post-mortem programma op de renbanen van Californië en stelt vast dat meer dan 50% van de ontvangen gevallen catastrofale gebreken aan het vetlok hebben. Zij onderzoekt radiografische technieken die uiteindelijk tot betere en vroegere diagnoses zouden kunnen leiden.
Peloso en anderen vinden dat staande MRI, waarvoor geen algehele verdoving nodig is, uiterst nuttig is bij het diagnosticeren van vroege problemen met het sesambeentje.
In studies ontdekte Peloso twee belangrijke risicofactoren – een verhoogde dichtheid van sesamoide botten waardoor ze brozer worden, en problemen in het tegenoverliggende vetlok (contralaterale ledemaat) waardoor het paard compenseert op de broze ledemaat.
Hij zegt dat het gebruik van MRI om te kijken naar botdichtheid en ook voor vroege tekenen van letsel in de contralaterale ledemaat sommige sesamoide schade zou kunnen opmerken voordat fracturen optreden.
Peloso citeert een artikel van dierenartsen in Newmarket, Engeland, waarin zij staande MRI gebruikten bij rennende volbloedpaarden en in 35,8% van de studiegevallen “pre-fractuur” pathologie van het pijpbeenfractuur identificeerden die zij niet -radiografisch- konden bevestigen.
“De klinische verschijnselen van deze verwondingen zijn zeer subtiel en moeilijk te identificeren omdat ze hun oorsprong vinden in het bot onder het kraakbeenoppervlak,” zegt Peloso.
Take-Home Message
Hoge snelheden in combinatie met de anatomie van het suspensief apparaat kan leiden tot sesamoïdverwondingen bij paarden. De diagnose van fracturen kan lastig zijn omdat veranderingen niet altijd duidelijk zijn bij gebruik van traditionele methoden zoals palpatie en röntgenfoto’s. Dierenartsen hebben vastgesteld dat nucleaire scintigrafie, MRI, en CT goede diagnostische hulpmiddelen zijn om problemen op te sporen. Maar niets kan sesambeiteletsels bij paarden beter voorkomen dan goede managementtechnieken en het consequent monitoren van het vetlok voor de vroegste tekenen van kreupelheid of letsel.