Splenic artery aneurysm
Splenic artery aneurysm (SAA) wordt gedefinieerd als een abnormale verwijding van de splenische slagader met een diameter van meer dan 1 cm. Het werd voor het eerst beschreven op kadavers in 1770 door Beaussier. Het vertegenwoordigt ongeveer 60% van alle viscerale arteriële aneurysma’s. Het is het derde meest voorkomende intra-abdominale aneurysma, na aorta- en iliacale slagader aneurysma’s . SAA wordt zelden gezien met een prevalentie van 1 % . Het komt vier keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Risicofactoren die correleren met de ontwikkeling van SAA zijn fibromusculaire dysplasie, collageen vaatziekten, vrouwelijk geslacht, geschiedenis van meerdere zwangerschappen, en portale hypertensie, hoewel de pathogenese niet volledig wordt begrepen.
Splenische slagader pseudoaneurysma’s komen minder vaak voor dan echte SAA. Zij verschillen van echte SAA in die zin dat de verwijding optreedt na de onderbreking van één of meer lagen van de vaatwand. De meerderheid van de splanchnische pseudoaneurysma’s komt voor in de splenische slagader. In tegenstelling tot echte SAA, hebben zij een licht mannelijk overwicht. De onderliggende oorzaken in de meeste gevallen zijn trauma, infectie, of verzwakking van de wand van de miltaderarterie door blootstelling aan pancreasenzymen. Dit laatste wordt gewoonlijk geassocieerd met pancreas anastomotische lekken, ernstige pancreatitis en pancreas pseudocysten. Bij onze patiënt konden echter geen risicofactoren worden vastgesteld. Hij had geen voorgeschiedenis die wees op pancreatitis, maar presenteerde zich als een acute ruptuur van een pseudoaneurysma van de miltader. Een pancreas pseudocyste werd intra-operatief gevonden. Er kan worden verondersteld dat hij in het verleden subklinische pancreatitis heeft gehad met pseudocystevorming tot gevolg. De pseudocyste veroorzaakte erosie in de miltader, wat leidde tot de vorming van een pseudoaneurysma.
Patiënten met SAA zijn meestal asymptomatisch, slechts 20% van hen heeft dan symptomen zoals buikpijn, pijn op de borst, en de meeste worden incidenteel gediagnosticeerd. SAA kan worden gecompliceerd door een ruptuur met hypovolemische shock als gevolg, zoals in uw geval geïllustreerd. Het kan fataal zijn als het niet goed en tijdig wordt behandeld. Het kan vrij scheuren in de peritoneale holte, in het maag-darmkanaal (GI), wat een GI-bloeding veroorzaakt, of het kan eroderen in omringende structuren, zoals de miltader, wat resulteert in een miltader arterioveneuze fistel. Er kan een dubbel ruptuurfenomeen optreden, waarbij het aneurysma eerst in de kleinere zak scheurt met milde klinische symptomen, waarna het bloed via het Winslow foramen in de buikholte overstroomt met hemorragische shock.
Het belang van de diagnose en behandeling van SAA ligt in het potentiële risico van ruptuur en levensbedreigende bloedingen, die in 10% van de gevallen optreden met een sterftecijfer van 10-25% bij niet-zwangere patiënten en tot 70% tijdens de zwangerschap. Het risico van ruptuur is echter veel hoger voor aneurysma’s groter dan 2 cm in diameter .
ED interventies voor symptomatische splenic artery aneurysms
De rol van de spoedarts in de zorg voor een patiënt met een acute ruptuur van een splenic artery aneurysma ligt grotendeels in het stellen van de diagnose en de dringende chirurgische consultatie. Standaard reanimatiemanoeuvres (inbrengen van twee grote infuuskatheters, start van hartbewaking en toediening van extra zuurstof) zijn vereist. Vloeistofresuscitatie is nodig als de patiënt hemodynamisch onstabiel is. Echter, voorzichtigheid is geboden om over-reanimatie, die mogelijk meer bloeden veroorzaken als bloeden nog steeds niet onder controle te voorkomen.
Imaging modaliteiten voor het diagnosticeren van splenic arterie aneurysma omvatten echografie, gepulste Doppler, CT, MRI, en abdominale aorta arteriografie, dat is de gouden standaard. In ons geval suggereerden de bevindingen van de echografie aan het bed ruptuur van het aneurysma, en de daaropvolgende CT-scan bevestigde de diagnose van ruptuur van pseudoaneurysma van de miltader.
Rapid bedside echografie is nuttig om het aneurysma en de bijbehorende vrije vloeistof in de buik aan te tonen. Het is ideaal voor patiënten in een onstabiele toestand die geen CT-scan kunnen ondergaan. Echografie in noodsituaties is niet-invasief, kan snel worden ingezet en brengt niet met zich mee dat de patiënt uit de reanimatieruimte moet worden verwijderd. Echografie is ook stralingsvrij en dus bijzonder nuttig bij zwangerschap. Echografie is echter niet afhankelijk van de operateur en de gevoeligheid wordt aanzienlijk verminderd in aanwezigheid van zwaarlijvigheid, gasvormige zwelling, aderverkalking en kleine aneurysma’s.
CT-scanning met IV-contrastmateriaal is nuttig om de anatomische details van het aneurysma in drie dimensies, de bijbehorende retroperitoneale bloeding en de bijbehorende onderliggende ziekten aan te tonen. CT-scanning moet worden verkregen bij patiënten in stabiele toestand.
De behandeling van een gescheurde SAA is vergelijkbaar met die van een gescheurd abdominaal arterieel aneurysma (AAA). Spoedeisende hulp artsen zijn vertrouwd met het gebruik van echografie om AAA te diagnosticeren. Met de ruime beschikbaarheid van echografie op de spoedeisende hulp tegenwoordig, kan SAA gemakkelijk worden opgepikt onder de juiste klinische omstandigheden. Er moet echter rekening worden gehouden met valkuilen om een SAA te onderscheiden van een AAA (Fig. 5). In ons geval toonde kleuren Doppler sonografie een grote massa met sterke Doppler stroming binnenin, wat suggereert dat het een aneurysma betrof. Om een viscerale slagader aneurysma van een AAA te onderscheiden, moet het aneurysma discreet zijn, en mag er geen continuïteit worden aangetoond bij het najagen van de gehele abdominale aorta tot aan de bifurcatie in beide gemeenschappelijke iliacale slagaders.
Sonografiebeeld waarop een AAA in een longitudinale doorsnede te zien is. Het toont de continuïteit van het aneurysma met de rest van de abdominale aorta
Update management van SAA
SAA met kenmerken die wijzen op een laag risico op ruptuur kunnen met succes worden beheerd zonder interventie. Radiologische follow-up met zesmaandelijkse echografie of CT-scans moet verplicht zijn om de progressie van het aneurysma te beoordelen. Actieve interventie moet worden overwogen als het aneurysma symptomatisch is, groter wordt, een diameter heeft van meer dan 2 cm of wordt aangetroffen tijdens de zwangerschap of in de vruchtbare leeftijd. Alle valse aneurysma’s van de miltader moeten zo spoedig mogelijk worden behandeld, ongeacht de grootte, de symptomen of de ruptuur.
De therapeutische opties zijn ofwel chirurgisch ofwel endovasculair ingrijpen.
Endovasculaire procedure, die embolisatie of het aanbrengen van een stent graft omvat, wordt beschouwd als een eerste keus van behandeling voor miltader aneurysma . De keuze tussen embolisatie en stent grafting moet afhankelijk zijn van de vorm, grootte en plaats van de SAA evenals de lokale expertise.
Chirurgische interventie wordt beschouwd als de conventionele optie van behandeling in de meeste centra vooral in het geval van breuk. De opties omvatten excisie, ligatie, of revascularisatie, met of zonder splenectomie . Laparoscopische benadering kan worden overwogen als bestraling gecontra-indiceerd is, zoals bij zwangerschap, of wanneer endovasculaire technieken falen of niet beschikbaar zijn.