Een voorheen gezonde 2-jarige jongen meldde zich bij een spoedeisende hulp met buikpijn gedurende 1,5 dag. De pijn werd beschreven als aanvankelijk intermitterend, maar werd in de loop van zijn ziekte hardnekkig. Hij had geen voorgeschiedenis van braken of diarree. Volgens zijn moeder was de pijn het hevigst in het rechteronderkwadrant. Er was verlies van eetlust. Hij had al enkele dagen verkoudheidssymptomen met een minimale hoest, maar geen kortademigheid. Hij was koortsig voor de presentatie. Er was geen voorgeschiedenis die wees op UTI-symptomen of trauma. De voorgeschiedenis was negatief.
Hij werd overgebracht naar een pediatrisch noodhospitaal waar hij zich ongemakkelijk leek te voelen met pijn, huilde maar troostbaar was, maar niet ziek leek. Zijn vitale functies omvatten een temperatuur van 101,6 °F, hartslag van 163, ademhaling 28 met zuurstofsaturatie van 100% op kamerlucht.
Het onderzoek van zijn oor, neus en keel was normaal met uitzondering van tekenen van uitdroging. Zijn hartgeluiden waren normaal zonder ruis, en er was een goede luchtinvoer over beide longvelden. Zijn buik was niet gedistantieerd, zacht met gevoeligheid gelokaliseerd in het rechter onderkwadrant. Hij was moeilijk te onderzoeken omdat hij huilde, maar de gevoeligheid was reproduceerbaar in het rechter onderkwadrant en was geassocieerd met waken. Zijn genitaal onderzoek was normaal en zijn huid was verstoken van enige uitslag.
Bloedwerk
Zijn aantal witte bloedcellen was 15,4, hemoglobine 11,1g/dL, hematocriet 32,9%, aantal bloedplaatjes 350.000. Het aantal granulocyten was 71,7% zonder banden. Urine was negatief voor nitrieten, bloed, glucose en leukocytenesterase. Borst- en abdominale röntgenfoto’s waren normaal.
Serieel abdomenonderzoek gedaan op de ED toonde aanhoudende guarding en rebound en een diagnose van acute appendicitis werd vermoed. Er werd een CT-scan van het abdomen en het bekken gemaakt met oraal en intraveneus contrast, waarop een verdikking van de appendixwand te zien was en bevindingen die overeenkwamen met een ontstekingsproces in het rechteronderkwadrant.
Het kind kreeg intraveneus cefoxitine toegediend en werd naar de operatiekamer gebracht voor exploratie met een preoperatieve diagnose van een geperforeerde appendicitis. Onderzoek van het rechter onderkwadrant toonde een matige hoeveelheid purulent vocht. De appendix was niet ontstoken. Bij exploratie van de darm werd een perforatie vastgesteld van ongeveer 5 cm proximaal van de ileocecale klep, met een stukje plantaardig materiaal dat gedeeltelijk uit een perforatie van 2 mm naar buiten kwam. De perforatie werd gerepareerd en een appendectomie werd uitgevoerd. Het postoperatieve verloop van het kind verliep zonder problemen. Na een antibioticakuur werd hij ontslagen met de diagnose perforatie van een vreemd voorwerp in het terminale ileum.
Pathologieverslag
Pathologie meldde een appendix van 5,9 cm lang en 0,5 cm in diameter zonder aanwijzingen voor een acute appendicitis. Het vreemde lichaam werd gerapporteerd als een plantenstengel met een diameter van ongeveer 0,1 cm (figuur 1).
Retrospectieve beoordeling van de CT-scan toonde een lineaire schaduw grenzend aan het ileum, consistent met het vreemde lichaam geïdentificeerd tijdens de operatie (figuur 2).
PEM Stick op CT-scan beeld.
Discussie
Evaluatie van buikpijn bij pre-adolescente kinderen is vaak een uitdaging, vooral bij zuigelingen en non-verbale jonge kinderen. De differentiële diagnose van buikpijn bij pre-adolescente kinderen kan vaak worden vereenvoudigd wanneer de lokalisatie kan worden bepaald door middel van anamnese en lichamelijk onderzoek.
Wanneer pijn en klinisch onderzoek de pijn lokaliseren in het rechter onderkwadrant, wordt appendicitis de belangrijkste diagnose om aan te tonen of uit te sluiten. Andere acute chirurgische aandoeningen die geassocieerd worden met buikpijn in het rechter onderkwadrant bij een peuter zijn torsie van de testis/ovarium, darmobstructie, intussusceptie en ontsteking of perforatie van het divertikel van Meckel. Niet-chirurgische aandoeningen zijn onder meer ileitis, mesenteriale lymfadenitis, virale ziekte, pneumonie, gastro-enteritis, streptokokkenfaryngitis, diabetes ketoacidose, urineweginfecties of functionele buikpijn.
Appendicitis is een veel voorkomend probleem bij kinderen die zich op de spoedeisende hulp melden voor evaluatie van buikpijn. Typische leeftijd voor de presentatie van appendicitis bij kinderen is de schoolleeftijd en adolescent.
Appendicitis Zeldzaam bij zuigelingen
Appendicitis is zeldzaam bij zuigelingen en zeer jonge kinderen met een jaarlijks cijfer van één tot zes per 10.000 kinderen tussen geboorte en 4 jaar Pasgeboren appendicitis kan zich presenteren als sepsis, en kan een indicator zijn van andere pathologie, zoals de ziekte van Hirschsprung. Gecompliceerde appendicitis, met perforatie of flegmavorming is waarschijnlijker op jonge leeftijd, vooral onder de 5 jaar.
Perforatie van een vreemd lichaam in de dunne darm is zeldzaam. De gebruikelijke boosdoeners zijn rechte pennen, tandenstokers, en gebroken orthodontische draden. Meer recent zijn magneetinslikken gemeld als oorzaak van darmperforaties.
Nauwkeurige anamnese en zorgvuldig lichamelijk onderzoek zijn de belangrijkste elementen van de evaluatie van kinderen met buikpijn. Laboratoriumgegevens kunnen helpen om de mate van ziekte aan te tonen, en transversale beeldvorming, zoals CT-scan en echografie, kunnen helpen bij de diagnose van appendicitis of andere abdominale pathologie. Echografie is nu de voorkeursmethode in de meeste kinderziekenhuizen omdat het snel is en geen risico van blootstelling aan straling inhoudt. Het gebruik van echografie varieert per instelling. In dit geval werd geen echografie verricht omdat de patiënt na middernacht aankwam en er geen echografist beschikbaar was.
In dit geval bevestigde de CT-beeldvorming de aanwezigheid van intra-abdominale pathologie, maar slechts achteraf kon de ware aard van de ziekte worden vastgesteld. Het contrastgebruik (IV versus oraal versus rectaal) varieert per instellingsbeleid, maar verschillende pediatrische centra voeren CT uit met alleen IV-contrast voor de evaluatie van appendicitis.
Noodartsen, chirurgen en radiologen moeten een perforatie van een vreemd lichaam overwegen in de differentiële diagnose van het acute abdomen bij patiënten met een presentatie die atypisch is voor andere, meer voorkomende, ziekten.
Kamal K. Chava, MD, is een PEM Fellow in Rainbow Babies and Children Hospital, in Cleveland, Ohio; Kerry Bergman, MD, is een kinderchirurg in Goryeb Children’s Hospital in Morristown, N.J.; David Effron, MD, Visual Dx Series Editor, is assistent-professor in de spoedeisende geneeskunde aan de Case Western Reserve University. Een versie van dit artikel verscheen oorspronkelijk op Emergency Physicians Monthly.