Fundamentele beginselen van redding van ledematen
Redding van ledematen heeft mensen die zijn getroffen door kwaadaardige tumoren van de hals tot de hand en van het bekken tot de voet, enorm geholpen. Twintig jaar geleden betekende een kwaadaardige tumor voor alle patiënten, op een paar na, een amputatie. Ofwel was het risico van het achterlaten van de tumor te groot, ofwel was er geen levensvatbare manier om de ledemaat te reconstrueren om een aanvaardbare functie te bieden nadat de tumor was verwijderd.
Gelukkig hebben dramatische vorderingen in de technologie het mogelijk gemaakt kwaadaardige tumoren veilig te behandelen zonder toevlucht te nemen tot het verwijderen van ledematen. Soms, maar niet altijd, kan dit worden gedaan met weinig of geen problemen op de lange termijn met de algehele dagelijkse functie van het ledemaat.
De orthopedische chirurgen van de Cleveland Clinic behoorden tot de eersten in het land om redding van ledematen toe te passen als alternatief voor amputatie bij kinderen en volwassenen met kwaadaardige tumoren; om complexe tumoren te resecteren; en om reconstructie uit te voeren met gebruikmaking van allotransplantaatbot en endoprothesen.
Wat zijn mijn behandelingsmogelijkheden?
Medische behandelingen
Omdat veel tumoren dramatisch zullen reageren op chemotherapie en/of bestraling, wordt vaak met deze methoden begonnen voordat de tumor operatief wordt verwijderd. Deze strategie, die “neoadjuvante therapie” of preoperatieve behandeling wordt genoemd, heeft twee belangrijke voordelen.
Eén, als de tumor dramatisch reageert, kan deze krimpen. Kleinere tumoren zijn vaak gemakkelijker te verwijderen en kunnen de chirurg in staat stellen om weefsel en belangrijke structuren zoals zenuwen en vaten te sparen.
Tweede, de reactie van de tumor op chemotherapie bepaalt of de chemotherapie werkt. Als de tumor heftig reageert, wordt de therapie voortgezet. Als er weinig of geen reactie is, moet de therapie worden stopgezet of gewijzigd. Deze strategie heeft een dramatisch effect gehad op ons vermogen om mensen met veel kwaadaardige tumoren te genezen. Dit geldt in het bijzonder voor osteosarcoom. Voordat chemotherapie werd gebruikt, genas slechts één op de 20 patiënten met osteosarcoom, ondanks agressief gebruik van amputaties. Onze ervaring in de Cleveland Clinic en rapporten van andere grote centra hebben aangetoond dat 60% tot 65% van de patiënten met osteosarcoom kan worden genezen zonder amputatie. Als de patiënt goed reageert op chemotherapie voor osteosarcoom, heeft hij of zij een overlevingskans van 85% tot 90% op de lange termijn.
chirurgische behandelingen
pre-op
Voor het redden van een ledemaat zijn twee dingen nodig. Ten eerste moet de arts er zeker van zijn dat hij of zij de tumor veilig kan verwijderen zonder besmetting van het resectieveld (morsen van de tumor) – het terugkeren van de tumor zal leiden tot een aanzienlijke verhoging van het risico om aan een tumor te overlijden. Ten tweede moet de arts een plan hebben voor de reconstructie van het ledemaat. MRI- en CT-beelden stellen een chirurg in staat een gedetailleerd operatieplan te maken en hebben veel van de onzekerheid over de plaats en de omvang van een tumor weggenomen.
Post-op
Wanneer de tumor is verwijderd, begint de reconstructie. Reconstructie kan het opnieuw verbinden of vervangen van belangrijke bloedvaten omvatten. In sommige gevallen zijn er methoden beschikbaar voor het overbrengen van spieren ter vervanging van verwijderde spieren. In andere situaties kunnen geavanceerde plastische chirurgische procedures worden gebruikt om weefsels van andere plaatsen te lenen en deze te verplaatsen naar de plaats waar ze nodig zijn. In sommige gevallen kunnen zenuwtransplantaten of zenuwreparaties worden uitgevoerd.
Een van de grootste uitdagingen voor chirurgen is de reconstructie of vervanging van grote segmenten ontbrekend bot. Er zijn vele opties beschikbaar. Deze opties kunnen in het algemeen in drie categorieën worden ingedeeld: reconstructie met allograftbot, reconstructie met metalen onderdelen (endoprothese), en reconstructie met behulp van weefselregeneratie.
- Allograftbotvervanging: Bij transplantaatbotvervanging worden botten gebruikt die bewaard zijn gebleven van personen die zijn overleden en die, als altruïstische gift, organen en weefsels hebben afgestaan. Deze donoren zijn zorgvuldig gescreend op ziekten, waaronder HIV en hepatitis infectie. De botten van de persoon die de allograft ontvangt, genezen aan de allograft en groeien erin vast, waarbij de allograft gedeeltelijk wordt vervangen door het eigen bot van de persoon. Afstoting van het bot is zeldzaam, aangezien er weinig fragmenten van de cellen van de donor in het transplantaat aanwezig zijn om een reactie te veroorzaken. Het bot zelf is relatief inert. De grootste problemen bij reconstructie met een transplantaat zijn de kans op infectie, breuk van het transplantaat of mislukking van de genezing tussen het transplantaat en het aangrenzende bot van de patiënt. Elk van deze complicaties komt ongeveer 10% van de tijd voor. Fracturen en non-unionen kunnen meestal met succes worden behandeld. De behandeling van een geïnfecteerde graft vereist gewoonlijk verwijdering van de allograft.
- Endoprothese: Metalen endoprothesen (een implanteerbare metalen vervanging) hebben een revolutie teweeggebracht op het gebied van de redding van ledematen. Prothesen die worden gebruikt voor de reconstructie van tumoren moeten zowel het gewrichtsoppervlak als een groot botsegment naast het gewricht vervangen. Tien jaar geleden werden de meeste van deze endoprothesen op maat gemaakt en moesten zij vier tot zes weken worden voorbereid, zodat zij niet in dringende situaties konden worden gebruikt. Vandaag de dag hebben we bijna onmiddellijk toegang tot deze prothesen. De prothesen kunnen met of zonder botcement worden geïmplanteerd.
- Weefselregeneratie: Weefselregeneratie is een snel evoluerend gebied. Nieuwe concepten van weefselengineering beginnen te worden toegepast op reconstructieve procedures om de resultaten van de redding van ledematen te verbeteren. Bij weefselengineering wordt gebruik gemaakt van combinaties van de eigen cellen van de patiënt, synthetische matrixmaterialen en gezuiverde proteïne-groeifactoren om de regeneratie van het eigen weefsel van de patiënt te induceren. De Cleveland Clinic is een leider op dit boeiende gebied. Bovendien kan bot worden getransporteerd en een millimeter per dag (een inch per maand) laten aangroeien met behulp van de Ilizarov- of spatial frame-techniek.
- Fusie van een gewricht: Af en toe, wanneer er niet genoeg spieren rond een gewricht zijn om mobiliteit te bieden, kan de chirurg aanbevelen het gewricht stijf te maken door de uiteinden van het gewricht aan elkaar te laten helen.
Wat zijn de risico’s van een operatie?
De functie van een ledemaat gereconstrueerd met ofwel een allograft of een endoprothese is voornamelijk afhankelijk van de kracht van de spieren rond het aangrenzende gewricht, en kan rivaliseren met de functie van een normaal ledemaat of een conventionele heup- of knieprothese. Elke techniek heeft voor- en nadelen. Allograften hebben het nadeel van een hoger percentage vroegtijdige complicaties (infectie, breuk, non-union). Het voordeel van allograften is echter dat ze sterker worden en na verloop van tijd minder vaak een aanvullende operatie nodig hebben.
Een endoprothese daarentegen heeft een lager risico op vroege complicaties, maar de kans dat een aanvullende operatie nodig is, is groter. De levensduur van deze prothesen is beperkt tot gemiddeld 15 jaar, soms minder. Dit betekent dat een jongere die een reconstructie van dit type ondergaat, in de toekomst vrijwel zeker een revisie nodig zal hebben. Revisies kunnen meestal worden uitgevoerd zonder afbreuk te doen aan het functionele resultaat, maar zijn duur en worden bij voorkeur vermeden.
Hoe bereid ik mij op de operatie voor?
- Voltooi alle pre-operatieve tests of laboratoriumwerk die door uw arts zijn voorgeschreven.
- Zorg ervoor dat iemand u van het ziekenhuis naar huis brengt.
- Maak een week voor de operatie geen gebruik van aspirine en niet-steroïde ontstekingsremmende medicijnen (NSAID’s).
- Bel het juiste operatiecentrum om de tijd van uw afspraak te controleren. Als uw operatie in het Cleveland Clinic wordt uitgevoerd, belt u 216.444.0281.
- Niet eten of drinken na middernacht de avond voor de operatie.
Zijn er oefeningen waarmee ik nu al voor de operatie kan beginnen?
Patiënten die aan hun onderste ledematen worden geopereerd, zullen waarschijnlijk krukken nodig hebben. Fysiotherapie, inclusief instructie voor krukken, is gemakkelijker uit te voeren vóór de operatie.
Wat moet ik doen op de dag van de operatie?
- Als u op dit moment medicijnen gebruikt, neem deze dan de dag van de operatie in met slechts een slokje water.
- Draag geen sieraden, piercings, make-up, nagellak, haarspelden of contactlenzen.
- Laat kostbaarheden en geld thuis.
- Draag loszittende, comfortabele kleding.
Wat gebeurt er na de operatie?
Een postoperatief instructieblad zal worden verstrekt.
Hoe lang duurt de herstelperiode na de operatie?
De herstelperiode is afhankelijk van het botletsel en de locatie. Wondgenezing duurt ongeveer twee weken. Als genezing van het bot noodzakelijk is, kan de arts eisen dat de patiënt de extremiteit gedurende zes weken beschermt tegen grote krachten, zoals het dragen van het volle gewicht.
Wat is de revalidatie na de operatie?
Afhankelijk van de ingreep kan fysiotherapie voor krukgebruik, range-of-motion en versterking nodig zijn.
Hoe kan ik me thuis redden tijdens het herstel van de ingreep?
Instructies van de arts zullen worden verstrekt. Deze zullen variëren afhankelijk van de ingreep.