Meneer,
Endotracheale intubatie met directe laryngoscopie kan leiden tot letsels aan de luchtweg, die zelfs bij een optimale positie van de patiënt en spierontspanning kunnen optreden. Letsels van de luchtweg omvatten mucosale rijtwonden, submucosale bloeding, glottisch oedeem, recurrente laryngeale zenuwbeschadiging en arytenoid gewrichtsdislocatie. Arytenoïd dislocatie presenteert zich over het algemeen met aanhoudende heesheid of dysfagie bij volwassenen, of als stridor bij kinderen. Vanwege de niet-specifieke symptomen wordt de diagnose van de arytenoïd dislocatie vaak uitgesteld.
Een 35-jarige mannelijke patiënt, 174 cm lang, 86 kg zwaar, die zich presenteerde met een grote massa waarbij het caecum betrokken was, werd gepland voor een laparotomie. Onderzoek van de luchtwegen toonde een adequate mondopening, een thyromentale afstand van 8 cm, met een Mallampati luchtwegklasse II. Anesthesie werd geïnduceerd met thiopenton 5 mg/kg intraveneus, en de trachea werd geïntubeerd na spierontspanning met succinylcholine 1 mg/kg. De laryngoscopie werd uitgevoerd met een Macintosh mes maat 4. De glottis die laryngoscopisch werd gevisualiseerd, bleek van Cormack Lehane graad II te zijn. De trachea werd zonder problemen geïntubeerd met een 8,5 mm interne diameter endotracheale buis, ingebracht tot 22 cm en vastgezet aan de rechter mondcommisuur. De druk van de manchet werd bij het opblazen en elk uur daarna gecontroleerd met een manchetdrukmeter en onder 25 cm gehouden. De patiënt werd intraoperatief aan mechanische beademing gelegd. De patiënt onderging een rechter hemicolectomie en werd na de operatie, die 2 uur duurde, zonder problemen geëxtubeerd. Er was geen sprake van hoesten of persen bij de intubatie, intraoperatief of bij de extubatie.
Op de eerste postoperatieve dag klaagde de patiënt over heesheid van de stem, die de volgende twee dagen aanhield. Indirecte laryngoscopie, uitgevoerd op 96 uur postoperatief, toonde een oedemateus epiglottis en arytenoïden. Fiberoptische laryngoscopie, uitgevoerd terwijl de patiënt ademde en foneerde, toonde dislocatie van het rechter arytenoïd kraakbeen in een anteromediale positie met verminderde stemplooi beweging. Er was geen ‘jostle sign’, de passieve mediale beweging van de aangetaste stemband tijdens adductie, die wordt gezien bij unilaterale recurrente laryngeale zenuw verlamming. De patiënt werd conservatief behandeld met stemband oefeningen voor zijn heesheid. Hij herstelde langzaam met verbetering van de stemkwaliteit over een periode van 3 maanden. Herhaalde vezeloptische laryngoscopie toonde aan dat het linker arytenoid was gecompenseerd voor het rechter arytenoid dat nog steeds ontheemd was.
Fibreoptische laryngoscopie toont dislocatie van het rechter arytenoïd kraakbeen naar een anteromediale positie
De incidentie van heesheid na endotracheale intubatie varieert sterk van 14% tot 50%, maar is meestal tijdelijk. In een retrospectieve studie van 3093 patiënten die endotracheale intubatie ondergingen tijdens anesthesie, was de incidentie van heesheid 49% in de onmiddellijke postoperatieve periode. De incidentie daalde tot 29% op dag 1, 11% op dag 3 en 0,8% op dag 7 postoperatief. Letsel aan het arytenoid is geen ongewone complicatie van endotracheale intubatie. De incidentie van arytenoïd dislocatie varieert tussen 1 op 1000 en 1 op 4000 in verschillende studies. De meest voorkomende oorzaak van arytenoïd dislocatie is intubatietrauma, dat naar verluidt verantwoordelijk is voor 80 tot 87% van de arytenoïd dislocaties. Een verhoogd risico op arytenoïd dislocatie kan optreden bij patiënten met laryngomalacie, acromegalie en bij patiënten die chronisch steroïden gebruiken.
Echter, een belangrijke differentiële diagnose is recurrente laryngeale zenuwverlamming. De incidentie van stembandverlamming na intubatie bleek ongeveer 1 op 1300 te zijn in een studie van Kikura et al. De voorste tak van de recurrente n. laryngeus loopt tussen het cricoid en het schildklierkraakbeen, en een te sterk opgeblazen manchet in de subglottische regio kan de zenuw beschadigen door compressie tussen manchet en schildklierkraakbeen. Zenuwletsel is moeilijk te voorzien, maar kan worden voorkomen met eenvoudige maatregelen zoals het kiezen van de juiste maat endotracheale tube, het plaatsen van de manchet ten minste 15 mm onder de stembanden, het controleren van de manchetdruk en het vermijden van overmatig strekken van de nek.
Het is moeilijk om in een vroeg stadium onderscheid te maken tussen een arytenoïd dislocatie en recidiverende larynxzenuw palsy; regelmatige follow-up laryngoscopie met video-stroboscopie zal echter helpen bij het bevestigen van de diagnose. Elektromyografie van het strottenhoofd is het onderzoek bij uitstek, samen met een spiraalvormige computertomografie-scan, voor het onderscheiden van de oorzaken van langdurige heesheid.
Voice therapie en gesloten reductie met behulp van microlaryngoscopische chirurgie zijn modaliteiten voor de behandeling van arytenoïd dislocatie. Vertraging in de diagnose en behandeling van arytenoïd dislocatie kan leiden tot stemplooi immobiliteit als gevolg van fibrose van het gewonde gewricht. Daarom is het noodzakelijk te benadrukken dat langdurige heesheid na endotracheale intubatie grondig moet worden onderzocht om een vroege diagnose te stellen, en dat de juiste behandeling zo vroeg mogelijk moet worden ingesteld.
Financiële steun en sponsoring
Nihil.
Belangenconflicten
Er zijn geen belangenconflicten.