Geachte redacteur,
Orthopedisch chirurgen hebben een grondige kennis van de anatomie en de bloedvoorziening van het bot. Hun kennis van de bloedvoorziening van de huid is echter minimaal in vergelijking met onze collega’s van plastische chirurgie. Kennis van de bloedvoorziening van de huid kan orthopedisch chirurgen helpen wondcomplicaties te minimaliseren en plastisch chirurgen helpen bij het beheren van open fractuurwonden wanneer deze worden doorverwezen.
Huidbloedvoorziening en het angiosoomconcept
De bloedvoorziening van de huid is afkomstig van de hoofdslagader van het been. Zij geven takken af die door de spier of het tussenschot gaan alvorens de diepe fascie te doorboren om een gebied van de huid te voorzien. Dit kleine gebied van de huid dat door een perforatorvat wordt bevoorraad, wordt een angiosoom genoemd. De perforatoren zijn vrij constant in hun ligging en zijn door vele onderzoekers in kaart gebracht. Perforatorflappen worden ontworpen op basis van deze perforerende vaten als scharnierpunten. Met behulp van een draagbare Doppler-echografie kunnen chirurgen de plaats van de perforatoren bij benadering bepalen en op betrouwbare wijze een flap maken. Het identificeren van de locatie van de perforatoren is daarom belangrijk voor orthopedische chirurgen om beschadiging tijdens wondverlenging of ondermijning voor huidsluiting te voorkomen.
Een van de veelgebruikte perforatoren is die welke afkomstig is van de arteria tibialis posterior (PTA). Deze bevindt zich ongeveer 10 cm proximaal van de mediale malleolus, halverwege tussen de mediale rand van het scheenbeen en de achillespees (fig. 1). Perforatorflappen op basis van deze vaten kunnen worden gebruikt om het wonddefect aan het distale derde deel van de tibia te bedekken (fig. 2a, ,bb en fig. 3a, ,b,b, ,c).c). Ze hebben minder complicaties dan de distaal gebaseerde suralisflap en vermijden het opofferen van een belangrijke cutane zenuw.
Schematische tekening van het been met (a) de mediale rand van het scheenbeen, (b) de aanbevolen lijn voor wondverlenging die ongeveer één centimeter van de mediale rand van het scheenbeen ligt en (c) de geschatte locatie van de perforatoren die ongeveer 10 centimeter en 15 centimeter van de mediale malleolus ligt.
(a) Klinische foto van een patiënt met graad IIIA open fractuur van distale tibia. De wonduitbreiding gaat verder dan één centimeter van de mediale tibiale rand. Gelukkig heeft de incisie de perforatoren gemist. De markering toont de locatie van de perforatoren. (b) Klinische foto die de wond toont nadat deze bedekt was met de distale perforatorlap. De donorplaats werd met huid geënt.
(a) Klinische foto van een tweede patiënt met graad IIIB open fractuur van de linker distale tibia. Cirkels geven de geïdentificeerde PTA-perforatoren aan met behulp van een handheld Doppler. (b) Perforatorvaten (zwarte pijl) kunnen inferior in de huid worden gezien via de verkennende incisie. (c) Flap inzet en split skin graft sluiting van de donorplaats. Er worden twee Penrose drains geplaatst om mogelijk hematoom af te voeren.
Wij willen aanbevelen dat bij de behandeling van open fracturen de wondverlenging of ondermijning niet verder gaat dan één centimeter van de mediale grens van de tibia om de PTA-perforatoren te sparen (fig. 2).