Optic Nerve Sheath Meningioma

Optic Nerve Sheath Meningiomas (ONSM) zijn zeldzame, goedaardige neoplasma’s die hun oorsprong vinden in de meningotheliale cellen van de hersenvliezen die de oogzenuw omgeven. De tumor kan ontstaan uit de intraorbitale of intracanaliculaire delen van de oogzenuw waar een meningeale schede aanwezig is. Primaire ONSM moeten worden onderscheiden van secundaire intracraniële meningeomen die zich anterieur uitbreiden tot de oogzenuw. Hoewel ze als goedaardige tumoren worden beschouwd, veroorzaken primaire ONSM een traag, progressief verlies van het gezichtsvermogen als gevolg van de compressie van de aangrenzende oogzenuw en zijn bloedtoevoer. Deze monografie bespreekt primaire ONSM.

Epidemiologie en risicofactoren

Hoewel zeldzaam, is ONSM de op één na meest voorkomende primaire oogzenuwtumor en vertegenwoordigt 1-2% van alle meningeomen. Zij vormen een derde van de primaire oogzenuwtumoren. De incidentie van ONSM is het hoogst bij volwassen vrouwen in de vierde of vijfde decennium van hun leven, waarbij vrouwen driemaal meer kans hebben om te worden getroffen dan mannen. ONSM kunnen echter zelden bij kinderen voorkomen: een review van gevallen door Dutton toonde aan dat slechts 4% van de tumoren voorkwamen bij patiënten jonger dan 20 jaar.

Etiologie

De etiologie van ONSM is niet duidelijk geïdentificeerd en de meeste zijn idiopathisch. Blootstelling aan ioniserende straling is in verband gebracht met meningiomen. ONSM zijn ook in verband gebracht met neurofibromatose type 2. De meest voorkomende cytogenetische afwijking die bij meningeomen wordt gevonden, is het verlies van de lange arm van chromosoom 22, met inbegrip van de regio die het NF2-gen bevat.

Pathologie

ONSM’s bestaan uit woekeringen van meningotheelcellen waarvan wordt gedacht dat ze afkomstig zijn van de arachnoïdale villi van de arachnoïdale materie. Grosso modo verschijnen zij als afgeronde massa’s die de aangrenzende weefsels samendrukken, met duidelijk afgebakende grenzen. Gewoonlijk groeien ONSM’s omtreksgewijs rond de oogzenuw zonder de zenuwweefsels binnen te dringen. Zij kunnen zich over de lengte van de zenuw uitbreiden en de intracraniële ruimte binnendringen, in welk geval betrokkenheid van de contralaterale visuele pathway een probleem wordt. Histologisch kunnen ONSM een van de volgende verschijningsvormen hebben: syncytieel, fibroblastisch, transitioneel, psammomateus (met psammoma-lichaampjes), secretorisch, of microcystisch. Deze patronen geven echter geen prognostische informatie. ONSM’s kunnen zelden maligne, invasieve kenmerken vertonen, samen met een hogere recidiefkans.

Klinische kenmerken

Patiënten met ONSM kunnen asymptomatisch zijn. Symptomatische patiënten met ONSM presenteren zich meestal met geleidelijk progressief, pijnloos monoculair gezichtsverlies. De gezichtsscherpte bij presentatie kan aanzienlijk variëren (20/20 tot geen licht waarneming) als gevolg van verschillende niveaus van bewustzijn van visusverlies. Uit het onderzoek van Dutton bleek dat 24% van de patiënten een gezichtsscherpte had van vingers tellen of slechter, terwijl 45% van de patiënten een gezichtsscherpte had van 20/40 of beter. Aanwijzingen van stoornissen van de oogzenuw (bv. verminderd kleurenzicht, gezichtsvelduitval, een ipsilateraal relatief afferent pupillair defect, en optische atrofie/optische schijf oedeem) zijn typisch aanwezig. Patiënten kunnen een klassieke klinische triade van ONSM vertonen: 1) pijnloos, langzaam progressief gezichtsverlies, 2) optische atrofie, en 3) zogenaamde “optociliary shunt vessels”. De volledige triade wordt echter slechts in een minderheid van de gevallen gezien. “Optociliaire shuntvaten” zijn collaterale vaten die gevormd worden als reactie op een chronische occlusie van de centrale retinale vene (en geen echte shunt) en dienen om bloed van de retinale veneuze circulatie naar de choroidale circulatie te transporteren (d.w.z. retinochoroidale veneuze collateraal). Deze retinochoroïdale veneuze collateralen (RCVC) zijn echter niet specifiek voor ONSM. Bovendien worden RCVC slechts bij 30% van de patiënten met ONSM gezien. Patiënten met orbitale ONSM kunnen ook proptosis of extraoculaire motiliteitsstoornissen hebben, afhankelijk van de plaats en grootte van de tumor. Funduscopisch onderzoek kan een aanvankelijk normale of gezwollen optische schijf laten zien, maar uiteindelijk ontwikkelt zich optische atrofie (met of zonder RCVC).

Diagnostisch Onderzoek

De diagnose van ONSM is klinisch en wordt vervolgens bevestigd met neuro-imaging. Hoewel computertomografie (CT) van het hoofd en de orbit de laesie kan laten zien (vooral als deze verkalkt is), wordt magnetische resonantie beeldvorming (MRI) van het hoofd en de orbit met gadolinium en vetonderdrukkingsequenties over het algemeen aanbevolen voor ONSM. De bevindingen op de CT-scan omvatten diffuse, buisvormige laesies met contrastversterking. Binnen de tumor kunnen ook verkalkingen aanwezig zijn, die op CT beter te zien zijn. MRI-onderzoeken van het hoofd en de orbit met gadoliniumcontrast en vetonderdrukkingsequenties zijn nuttig om de betrokkenheid van de schede vast te stellen en de radiografische kenmerken zijn gewoonlijk zo typisch voor ONSM dat een biopsie in de juiste klinische setting wellicht niet nodig is. MRI kan een diffuse, buisvormige verdikking aantonen van de oogzenuwschede die de oogzenuw omhult, vaak met een karakteristiek “trambaan”-teken op axiale uitsneden of een “donut”-teken op coronale uitsneden. De tumor verbetert gewoonlijk homogeen en sterk na contrastinfusie. MRI kan ook nuttig zijn om de omvang van de tumor af te bakenen en om intracraniële uitbreiding te evalueren. Ga-68 PET/CT is onlangs beschouwd als een diagnostisch instrument voor de opsporing van meningeomen via de exploitatie van hun somatostatinereceptor-liganden. De gevoeligheid en selectiviteit bleken 10% hoger te zijn bij de opsporing van primaire of recidiverende meningiomen dan bij MRI en de PET-scan heeft ook een groot potentieel om de groeisnelheid van de tumor te voorspellen. PET-scan is echter meestal niet nodig voor de diagnose van typische ONSM. Biopsie van de tumor is niet noodzakelijk voor de diagnose in typische klinische gevallen met karakteristieke radiografische kenmerken voor ONSM en chirurgie brengt een hoog risico van schade aan de oogzenuw met zich mee.

Differentiële diagnose

Optische Zenuw Glioma, Metastatische ziekte, Leukemische infiltratie, Neurosarcoïdose, Tuberculose, Gummatous syphilis, Optic Perineuritis, Myelin Oligodendrocytic Glycoprotein (MOG)

Management

Patiënten met ONSM kunnen worden geobserveerd als ze asymptomatisch zijn en over het algemeen zijn het klinisch beloop en beeldvorming voldoende om de diagnose te stellen. Hoewel de laesies typisch histologisch goedaardig zijn, kunnen symptomatische patiënten een behandeling worden aangeboden. Het optimale tijdstip van behandeling voor ONSM is onduidelijk omdat het variabele natuurlijke beloop van een individuele tumor moeilijk te voorspellen is. Eén case serie vond een hoge mate van variabiliteit in de verandering in gezichtsscherpte ten opzichte van de uitgangswaarde bij 16 patiënten bij wie ONSM werd gediagnosticeerd en die vervolgens gemiddeld 6,2 jaar werden gevolgd. Er werden bovendien geen duidelijke variabelen geïdentificeerd die de visuele resultaten van de patiënten konden helpen voorspellen, afgezien van een reeds slechte aanvankelijke gezichtsscherpte.

Historisch omvatten de behandelingsopties observatie, chirurgische excisie, of bestralingstherapie. In een retrospectieve studie van Turbin et al. werden de gezichtsscherpte-uitkomsten vergeleken van patiënten die observatie, chirurgische therapie, bestralingstherapie of een combinatie van chirurgie en bestraling ondergingen. De groepen patiënten hadden allemaal statistisch vergelijkbare aanvankelijke gezichtsscherpte. Aan het einde van de follow-up periode hadden echter alleen de patiënten die alleen gefractioneerde externe bestraling hadden ondergaan een gezichtsscherpte die niet significant was afgenomen. Ratnayake et al toonden eveneens aan dat stereotactische radiotherapie een uitstekende optie is met een goede relatieve lokale controle op lange termijn. Het op MRI gebaseerde tumorcontrolepercentage was 100% na 68 maanden. Ook een recentere retrospectieve analyse uit 2019, die zich richtte op intensiteit gemoduleerde radiotherapie, toonde een percentage stabiele of verbeterde gezichtsscherpte van 81%. De studie verduidelijkte dat deze techniek geschikt is voor visuele stabilisatie, zelfs bij patiënten met een ernstige deficiëntie vóór de behandeling. Onder andere deze studies hebben gesuggereerd dat bestralingstherapie kan worden overwogen voor ONSM zodra de beslissing is genomen om in te grijpen en het voorkomen van verder gezichtsverlies typisch het doel is. Gefractioneerde stereotactische, intensiteitgemoduleerde en 3D-conforme bestralingstherapie wordt over het algemeen beschouwd als de voorkeursbehandeling voor symptomatische ONSM. Stereotactische radiotherapie is goed geschikt voor kleinere en beter omcirkelde laesies. Bijwerkingen zijn echter stralingsgeïnduceerde complicaties zoals secundaire bestralingsretinopathie en optische neuropathie, iritis, cataract en hypopituitarisme.

Protontherapie is een andere potentiële optie voor de behandeling van ONSM. Onderzoek naar het gebruik van protonentherapie voor ONSM is echter beperkt. Protontherapie heeft de potentie om late toxiciteiten te verminderen door het vermogen om lage verstrooiingsdoses te verzekeren, een gunstige eigenschap voor de behandeling van meningiomen die zich in de buurt van de hypofyse bevinden.

Chirurgische interventie wordt over het algemeen niet geprefereerd voor ogen met een bruikbaar gezichtsvermogen vanwege het risico van postoperatieve blindheid. Chirurgie kan het gezichtsvermogen verslechteren vanwege de gemeenschappelijke piële bloedtoevoer van de oogzenuw en de ONSM. Chirurgische excisie kan echter worden overwogen in gevallen van blinde ogen met ernstige proptosis of cosmetische misvorming of indien er gevaar is voor intracraniële verspreiding, hoewel dit in de klinische praktijk zelden voorkomt. In een recent geval werd melding gemaakt van een volledige oplossing van de visuele symptomen en een totale resectie van de tumor na chirurgische resectie van ONSM met behulp van een endoscopische endonasale benadering; sommige ONSM hebben een morfologie (b.v. exophytisch van de schede van de oogzenuw) die geschikt kan zijn voor resectie van geval tot geval. De auteurs zijn van mening dat de vooruitgang op het gebied van neuro-beeldvorming en de mogelijkheid om elk segment van de oogzenuw met deze techniek te behandelen, deze techniek wellicht tot een nieuwe mogelijkheid maakt bij de behandeling van geselecteerde tumoren. Palliatieve chirurgie zou bovendien kunnen worden overwogen wanneer er sprake is van gevorderd gezichtsverlies samen met ontsierende proptosis.

Van pediatrische ONSM is aangetoond dat zij een verhoogd maligne potentieel hebben in vergelijking met volwassen ONSM. Vanwege een hoger percentage intracraniële verspreiding, een verhoogd percentage complicaties na radiotherapie, en een gebrek aan literatuur over radiotherapie bij de pediatrische populatie, suggereren studies dat chirurgische preventie de primaire behandeling is voor kinderen met ONSM. Er is ook aangetoond dat pediatrische ONSM een grotere associatie hebben met neurofibromatose type 2 (NF2) dan volwassenen, waarbij in sommige gevallen tot 35% van de getroffen kinderen zich met de genetische aandoening presenteert.

Voorspelling

De natuurlijke geschiedenis van ONSM is typisch die van langzaam progressief, ipsilateraal gezichtsverlies. Zoals hierboven opgemerkt, is de individuele snelheid of progressie echter zeer variabel. Niettemin is een verhoogde kans op een positief visueel resultaat na bestraling in verband gebracht met een goede gezichtsscherpte vóór de behandeling. Het sterftecijfer als gevolg van ONSM is minimaal en daarom moet elk besluit tot behandeling (met inbegrip van stereotactische radiotherapie) gepaard gaan met een bespreking van de risico’s en de voordelen. In het algemeen, en in onze instelling, is intensiteit gemoduleerde, 3-dimensionale conforme stereotactische radiotherapie de behandeling van keuze voor symptomatische ONSM.

1. 1.0 1.1 1 1.2 Basic and Clinical Science Series. Neuro-Ophthalmologie. American Academy of Ophthalmology. 2014-2015.
2. 2.0 2.1 2.2 Dutton JJ. Optic nerve sheath meningiomas. Surv. Ophthalmol. 1992;37:167-183.
3. Shapey J, Sabin HI, Danesh-Mayer HV, et al. Diagnosis and management of optic nerve sheath meningiomas. J Clin Neurosci. 2013;20:1045-1056.
4. Dorsey JF, Hollander AB, Alonso-Basanta M, et al. Kanker van het centrale zenuwstelsel. In: Niederhuber JE, et al. Abeloff’s Clinical Oncology. Philadelphia, PA:Elsevier Inc; 2014:938-1001.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Frosch MP, Anthony DC, De Girolami U. Het centrale zenuwstelsel. In: Kumar V, et al. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Philadelphia, PA:Elsevier Inc; 2010:1279-1344.
6. Spoor TC, Wang MY. Prechiasmal pathways – compression by optic nerve and sheath tumors. In: Yanoff M, et al. Ophthalmology. Philadelphia, PA:Elsevier Inc; 2014:894-897.
7. Klingenstein A, Haug A, Miller C, et al. Ga-68-DOTA-TATE PET/CT for Discrimination of Tumors of the Optic Pathway. Orbit. 2014:16-22.
8. Feghali KA, Yeboa DN, Chasen B, et al. The Use of 68Ga-DOTATATE PET/CT in the Non-Invasive Diagnosis of Optic Nerve Sheath Meningioma: A Case Report. Frontiers in Oncology. 2018;8.
9. Egan RA, Simmons L. A contribution to the natural history of optic nerve sheath meningiomas. Arch Ophthalmol. 2002;120:1505-1508.
10. Turbin RE, Thompson CR, Kennerdell JS, et al. A long-term visual outcome comparison in patients with optic nerve sheath meningioma managed with observation, surgery, radiotherapy, or surgery and radiotherapy. Ophthalmology. 2002;109:890-899.
11. 11.0 11.1 Ratnayake G, Oh T, Mehta R, et al. Long-Term Treatment Outcomes of Patients with Primary Optic Nerve Sheath Meningioma Treated with Stereotactic Radiotherapy. Journal of Clinical Neuroscience. 2019;68:162-167.
12. Eckert F, Clasen K, Kelbsch C, et al. Retrospectieve analyse van gefractioneerde intensiteit gemoduleerde radiotherapie (IMRT) in de interdisciplinaire behandeling van primaire optische zenuwschede meningiomen. Radiation Oncology 2019;14(1):240.
13. 13.0 13.1 Hunt PJ, DeMonte F, Tang RA, et al. Surgical Resection of an Optic Nerve Sheath Meningioma: Relevance of Endoscopic Endonasal Approaches to the Optic Canal. Journal of Neurological Surgery Reports. 2017;78(2):81-85.
14. Brastianos PK, Galanis E, Butowski N, et al. Advances in Multidisciplinary Therapy for Meningiomas. Neuro-Oncologie. 2019;21(1):18-31.
15. Narayan DS, Traber GL, Figueria E, et al. Natural History of Primary Paediatric Optic Nerve Sheath Meningioma: Case Series and Review. British Journal of Ophthalmology. 2018; 102:1147-1153.
16. 16.0 16.1 Vanikieti K, Preechawat P, and Poonyathalang A. Pediatric Primary Optic Nerve Sheath Meningioma. International Medical Case Reports Journal. 2015:159-163.