Expert Commentary
Dear Sarah,
Dank je voor deze geweldige discussie over het nut van echografie bij het diagnosticeren van pneumothorax. CT is zeker de gouden standaard voor diagnose, maar het stelt patiënten bloot aan straling, kost meer tijd om uit te voeren en kan een onveilige plaats zijn voor een onstabiele patiënt. Echografie is gemakkelijk uit te voeren, snel en stelt de patiënt niet bloot aan straling. Het traditionele FAST-onderzoek wordt in de Verenigde Staten sinds de jaren negentig uitgevoerd bij de evaluatie van peritoneaal en pericardiaal vocht bij traumapatiënten. In het afgelopen decennium hebben we ook een toename gezien in het gebruik van thoracale echografie en een daaruit voortvloeiende toename in het gebruik van het uitgebreide FAST of EFAST onderzoek voor traumapatiënten. Het EFAST onderzoek voegt een evaluatie van de borstholte toe voor pneumothorax en hemothorax. Zoals u hebt besproken, is gebleken dat echografie een betere test is dan röntgenfoto’s van de borstkas voor het opsporen van pneumothorax bij een liggende traumapatiënt, omdat de lucht zich langs de voorkant van de borstkas zal ophopen. In het algemeen kan het gebruik van echografie bij deze patiënten op efficiënte wijze specifieke vragen beantwoorden die het leven van een patiënt kunnen redden. Hier volgen nog enkele tips voor het uitvoeren van dit onderzoek:
+ Sonde Keuze
Bij patiënten die alleen worden geëvalueerd op pneumothorax, is de hoge frequentie lineaire sonde de beste keuze. Hoe hoger de frequentie, hoe beter de resolutie. We gebruiken echter niet altijd de hoogste frequentie, omdat dit ten koste gaat van de diepte. Als je de frequentie (en dus de resolutie) verhoogt, kun je geen beelden dieper dan enkele centimeters maken. In de setting van een traumapatiënt gebruikt u ongetwijfeld al de curvilineaire probe (of phased-array) voor het FAST onderzoek. De curvilineaire sonde is de sonde van mijn keuze voor het longonderzoek. De curvilineaire sonde is een sonde met lage frequentie waarmee u structuren kunt afbeelden die veel dieper liggen en met verminderde maar adequate resolutie. U zou nog steeds geen problemen moeten hebben om de pleurale lijn en de longschuif te zien zolang u uw diepte vermindert zodat de pleurale lijn in het midden van het scherm is (gewoonlijk enkele centimeters). Als u de longschuif niet kunt zien bij een geschikte diepte-instelling, dan kan M-mode nuttig zijn.
+ Techniek
Wanneer u echografie gebruikt om de long in beeld te brengen, moet u, net als bij elke andere structuur, naar herkenningspunten zoeken om er zeker van te zijn dat u zich op de juiste oriëntatie en plaats bevindt. Voor het longonderzoek houdt u de sonde in het sagittale vlak met de sonde marker naar het hoofd van de patiënt. U moet ribben met ribschaduw distaal zien en de helderwitte horizontale pleurale lijn net diep onder de ribben (het bat teken genoemd). Om het beste beeld te verkrijgen, moet u loodrecht op de pleurale lijn staan (d.w.z. a-lijnen gevisualiseerd). Begin in de midclaviculaire lijn net onder het sleutelbeen en scan caudaal tot u het diafragma ziet (drie-laminaire structuur die beweegt tijdens de ademhaling). Op de linker borstkas kan het nodig zijn dat u meer lateraal beweegt om het glijden van de longen te visualiseren omdat de hartbeweging uw vermogen om het glijden van de longen te beoordelen zal belemmeren. Als u geen longschuiven ziet, probeer dan lateraal te schuiven om het “longpunt” te vinden, dat pathognomonisch is voor een pneumothorax.
+ De long moet worden gefotografeerd met een “dom” apparaat
De normale long is gevuld met lucht en is een slecht medium voor de geleiding van ultrageluidsgolven. Wanneer de ultrasone golf de beluchte long raakt, ontstaan artefacten die worden gebruikt om vast te stellen of er onderliggende longpathologie aanwezig is. Veel van de machines die we tegenwoordig gebruiken, hebben functies toegevoegd die het apparaat “slimmer” maken en de artefacten verminderen voor beeldvorming van andere structuren zoals de nieren of het hart. Om de artefacten te vergroten en uw long echografie te verbeteren, schakelt u deze functies (b.v. Tissue Harmonics, Multi Beam) uit. Hierdoor zal het beeld er meestal korreliger uitzien, maar het zal ook artefacten zoals het glijden van de longen verbeteren.
+ Valse positieven
Ik denk dat uw opmerking over valse positieven hier van belang is. Het is noodzakelijk voor een clinicus om de beperkingen te begrijpen van elke test die wordt uitgevoerd. Bij echografie van de borstkas kan de afwezigheid van longschuiven wijzen op andere onderliggende longaandoeningen dan pneumothorax. Als u afwezigheid van longschuiven ziet, zoek dan naar longpunt om te bewijzen dat het een pneumothorax is. Bovendien zal subcutaan emfyseem een horizontale hyperechoïsche lijn (artefact van lucht) creëren zonder longverschuiving. Vergeet echter uw herkenningspunten niet, want bij nadere beschouwing zal deze hyperechoïsche lijn zich boven het niveau van de ribben bevinden (in de zachte weefsels).
Over het geheel genomen is echografie net als elke andere test – het heeft beperkingen en je moet je bevindingen interpreteren in relatie tot de klinische context. Nogmaals, goede discussie.