BRIEF AAN DE REDACTOR
Glandulaire cystitis een zeldzame goedaardige aandoening die zich presenteert als een pseudo-tumor van de blaas
Anuar Ibrahim Mitre; Carlos Alberto Paes Silveira; Kátia Ramos Moreira Leite; Affonso Celso Piovesan
Departement Urologie, São Paulo University Medical School – São Paulo/SP, Brazilië. Email: [email protected]
INLEIDING
Er zijn aandoeningen die blaastumoren simuleren vanuit het standpunt van klinische manifestatie, beeldvorming, en endoscopische bevindingen. Een van deze aandoeningen, een cystitis glandularis door ontsteking van de lamina propria en proliferatie van het epitheel door invaginatie, kan macroscopische veranderingen veroorzaken die doen denken aan een neoplasma. Er bestaat geen therapeutisch advies wegens het kleine aantal gevallen dat eerder werd gepubliceerd en omdat de etiopathogenese onbekend is. Wij melden hoe de diagnose van glandulaire cystitis werd gesteld, evenals de behandelingsstrategie.
CASE PRESENTATION AND MANAGEMENT
Een 28-jarige blanke man had een echografie ondergaan, die een onregelmatigheid in de vesicale vloer onthulde (figuur 1). Hij klaagde over obstructieve en irritatieve mictieklachten zonder hematurie. Het urineonderzoek was normaal. Bij digitaal rectaal onderzoek werd een solide massa boven de prostaat ontdekt tussen het rectum en de blaas. Computertomografie bevestigde de bevindingen van de echografie en toonde bovendien bilaterale ureterale ectase (figuur 2). De patiënt onderging endoscopische resectie van een sessiele tumor in de prostaat urethra, blaashals, trigon, en delen van de laterale wanden van de blaas. Het histologisch onderzoek onthulde cystische kliercystitis met uitgebreide gebieden met een enterisch patroon, zonder tekenen van maligniteit (figuur 3). Ultrasonografie van de urinewegen, uitgevoerd 2 maanden postoperatief, toonde vesicale verdikking en onregelmatigheid in het gebied van de blaasbodem, maar zonder bilaterale ureterale verwijding. Bij een andere endoscopische procedure werd vegetatief weefsel in het gebied van de trigon, de blaashals en de prostaat urethra opnieuw weggesneden. Het histologisch onderzoek bevestigde de diagnose van glandulaire cystitis.
Wegens recidief van het pseudo-tumorale weefsel, en bij gebrek aan een vooraf vastgesteld therapeutisch verloop, besloten wij de aandoening te behandelen met intravesicale BCG (bacillus Calmette-Guerin) met een wekelijkse toepassing voor een totaal van 8 doses, beginnend 2 maanden na de laatste endoscopische resectie.
De ultrasonografische controle na een jaar toonde een lichte ureteropyelocaliceale dilatatie, die meer uitgesproken was aan de rechter distale ureter, en een verdikking van de blaaswand.
Een nieuwe resectie van de onregelmatigheid van het blaashalsslijmvlies en de vesicale trigone bracht een glandulaire cystitis aan het licht. De patiënte onderging nog een serie BCG-behandelingen.
Twee jaar later had de patiënte geen urineklachten meer, de urinestroom was beter dan voorheen, en de zaadlozingen waren normaal.
Culturen van urine en cytologie van de urine waren normaal. De cystoscopie toonde onregelmatig urotheel bij de blaashals en trigone, en de biopsie van deze gebieden bracht de eerdere abnormale bevindingen niet aan het licht.
DISCUSSIE
De metaplastische veranderingen van het vesicale overgangsepitheel bij glandulaire cystitis zijn goed gedocumenteerd in de literatuur, hoewel de etiologie nog niet volledig is opgehelderd.13 Men gelooft dat glandulaire cystitis te wijten is aan chronische ontsteking van de lamina propria mogelijk als gevolg van de langdurige blootstelling aan irriterende agentia.
Chronische ontsteking van de lamina propria veroorzaakt proliferatie van het epitheel wat resulteert in invaginatie, met vorming van nesten, crypten, en, in sommige gevallen, eigenlijke darmklieren. Het kan worden voorafgegaan door of geassocieerd met andere proliferatieve niet-neoplastische laesies zoals Von Brunn-nesten, cysteuze cystitis, folliculaire cystitis, en polypoïde cystitis.
In tegenstelling tot de glandulaire cystitis ontstaat polypoide cystitis door de extrinsieke proliferatie van het epitheel boven de lamina propria, met vorming van kleine villous projecties. Het kan jarenlang een goedaardig proces blijven, maar het kan ook uitgroeien tot een autonome groei en een solide papillaire invasieve tumor vormen.3
Bij onderzoek van autopsiestalen concludeerde Morse4 dat deze epitheliale veranderingen vaker voorkomen bij mensen ouder dan 20 jaar en dat ze waarschijnlijk verband houden met chronische ontstekingen van de urinewegen,2,5 zoals kan worden waargenomen bij schistosomiasis.6
Een andere etiologische hypothese berust op embryonale resten die hun oorsprong vinden in de urogenitale sinus en leiden tot de vorming van eigenlijke enterische klieren, met of zonder mucosale inhoud in de blaas. Metaplasieën van de vesicale mucosa kunnen ook het gevolg zijn van embryonale huidresten (scamous metaplasia), of van een primitieve nier (nephrogenic adenomas).2
Sommige auteurs beschouwen glandulaire cystitis als een histologische curiositeit zonder enige klinische betekenis.1 Een grote meerderheid beschouwt het echter als een premaligne laesie met een vroege histologische correlatie met minder voorkomende types van vesicale neoplasmen.2,58 De frequente associatie van deze proliferatieve laesies met carcinomen in situ of met invasieve neoplasmen versterkt de hypothese dat glandulaire cystitis een precancereuze laesie is.8
De associatie van glandulaire cystitis met pelviene lipomatose is beschreven.9
Wat betreft het risico van progressie van glandulaire cystitis tot maligniteit, zijn er studies die een correlatie aantonen tussen de reactiviteit van het antilichaam mAbDas 1 met zuilvormig mucineus adenocarcinoom en glandulaire metaplasie.10 Deze marker zou nuttig kunnen zijn voor het bepalen van het risico van progressie tot maligniteit van de intestinale metaplasie.
In het incidenteel gediagnosticeerde geval dat wij nu rapporteren, presenteerde glandulaire cystitis zich als een pseudo-tumorale laesie. Wegens het terugkomen van de laesies en de mogelijke correlaties met een maligne neoplasma, kozen wij ervoor endoscopische resecties uit te voeren en na de procedure de aandoening te behandelen met intravesicale BCG totdat deze histologische veranderingen waren verdwenen.
2. Erturk E, Erturk E, ScheinfeldJ, Davis RS. Metaplastic cystitis complicated with Von Brunn nests, cystitis cystica and intestinal type of glandular metaplasia. Urologie. 1988;32:165-7.
3. Mostofi FK. Potentialiteiten van blaasepitheel. J Urol. 1954;71:705-14.
4. Morse H.D. The etiology and pathology of pyelitis cystica, ureteritis cystica and cystitis cystica. Am J Pathol. 1928;4:33.
5. Kittredge WE, Collett AJ, Morgan C. Adenocarcinoma of the bladder associated with cystitis glandularis: a case report. J Urol. 1964;91:145.
6. Salm, R. Neoplasia of the bladder and cystitis cystica. Br J Urol. 1967;39:67-72.
7. Blake J. Proliferative changes in bladder mucosa and carcinoma in situ. Br J Urol. 1967;39:181-5.
8. Shaw JL, Gislason G J and Imbriglia JE. Transition of cystitis glandularis to primary adenocarcinoma of the bladder. J Urol. 1958;79:815-22.
10. Murphy DP, Pantuck AJ, Amenta PS, Das KM, Cummings KB, Keeney GL, et al. Female urethral adenocarcinoma: immunohistochemical evidence of more than 1 tissue of origin. J Urol. 1999;161:1881-4.