Share
Syfilis, waarvan ooit werd gedacht dat het bijna was uitgeroeid in de VS, is bezig met een comeback. De incidentie van de seksueel overdraagbare infectie is sinds 2001 bijna elk jaar gestegen, volgens de Centers for Disease Control and Prevention. Van 2017 tot 2018 steeg het aantal gerapporteerde gevallen van primaire en secundaire syfilis in de VS met 14,4% (van 30.644 tot 35.063).
Otalmologen kunnen een belangrijke rol spelen bij de zorg voor patiënten met de ziekte, die zich kan manifesteren als uveitis. Maar syfilitische uveïtis kan een uitdaging zijn om te diagnosticeren omdat de ontsteking zich op verschillende manieren kan presenteren, zegt Arthi Venkat, MD, een oogarts bij het Cole Eye Institute van de Cleveland Clinic.
“Het is belangrijk om bijna elke uveïtispatiënt te testen op syfilis,” zegt ze. “Als je syfilitische uveïtis niet goed diagnosticeert en behandelt, kunnen de resultaten voor de patiënt verwoestend zijn.”
In deze casestudy legt Dr. Venkat uit waar je op moet letten en waarom oculaire syfilis niet moet worden behandeld als andere vormen van uveïtis.
Presentatie
Een man van middelbare leeftijd meldde gedurende twee weken een verminderd gezichtsvermogen in beide ogen. De gezichtsscherpte was 20/250 OD en 20/80 OS. Hij was al meer dan 10 jaar niet bij een arts geweest en meldde constitutionele symptomen van nachtelijk zweten en gewichtsverlies.
“Deze patiënt zei dat hij seksueel actief was met meerdere mannelijke partners en geen bescherming gebruikte,” zegt Dr. Venkat. “Iedereen die onbeschermde seks heeft met meerdere partners, ongeacht seksuele geaardheid, loopt risico’s.”
Fundusfotografie toonde gebieden lateraal aan de fovea met een opvallend gestippeld uiterlijk.
Op optische coherentie tomografie (OCT) leek het retinale pigmentepitheel onregelmatig en knobbelig – een teken dat vaak wordt geassocieerd met syfilis, vooral bij immuungecompromitteerde patiënten, merkt dr. Venkat.
“Syfilis bij patiënten met een sterker immuunsysteem kan zich manifesteren met een meer zichtbare ontsteking bij het onderzoek, in tegenstelling tot deze patiënt, bij wie de ontsteking bij het onderzoek subtiel was,” zegt ze.
Beeldvormingsonderzoek bracht meer ontstekingsactiviteit aan het licht. Dr. Venkat constateerde multifocale gebieden met hyperautofluorescentie op de fundus autofluorescentie, wat duidt op ontsteking van het buitenste netvlies.
“Op basis van deze bevindingen staat syfilis zeer hoog in het differentieel,” zegt Dr. Venkat. “De andere minder waarschijnlijke aandoeningen die hierop kunnen lijken zijn sarcoïdose, tuberculose, de ziekte van Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) en primair vitreoretinaal lymfoom.”
Diagnostiek
Resultaten van syfilis IgG-tests waren >8,0, wat erop wijst dat de patiënt eerder met syfilis was geïnfecteerd. Een snelle plasma-reagens (RPR) testresultaat van 1:128 gaf aan dat de patiënt actief geïnfecteerd was.
Omdat een gecompromitteerde immuniteit werd vermoed, werd de patiënt ook getest op HIV en deze bleek positief te zijn.
Behandeling
De patiënt werd opgenomen voor intraveneuze (IV) penicilline en verdere evaluatie door infectieziektespecialisten.
“Infectious Diseases Society of America-richtlijnen categoriseren oculaire syfilis als neurosyfilis,” zegt Dr. Venkat. “Dat is een belangrijk onderscheid. Neurosyfilis vereist ofwel IV penicilline of een combinatie van intramusculaire penicilline met probenecid. Men kan oculaire syfilis niet behandelen zoals primaire syfilis, met alleen orale antibiotica.”
Brain MRI, cerebrospinale vloeistof cytologie en abdominale CT sloten lymfoom uit. Testen op andere ziekten in het differentieel waren ook negatief. De cerebrospinale vloeistof RPR was reactief (1:256), wat neurosyfilis bevestigde.
Op dag 2 na IV penicilline, werd de patiënt gestart met steroïden om de ontsteking te temperen die kan optreden als syfilis reageert op een antibioticumbehandeling.
“Steroïde behandeling voor uveïtis is gebruikelijk, maar bij syfilitische uveïtis kunnen steroïden zonder antibiotica onomkeerbaar gezichtsverlies en andere verwoestende systemische effecten veroorzaken,” zegt Dr. Venkat. “Antibiotica moeten aan boord zijn wanneer steroïden worden gegeven aan iemand met oculaire syfilis.”
Met de behandeling verbeterde het gezichtsvermogen van de patiënt aanzienlijk. Sommige patiënten met oculaire syfilis hebben mogelijk geen volledig herstel van het gezichtsvermogen, afhankelijk van de mate van betrokkenheid van het netvlies.
Discussie
Oculaire syfilis kan de primaire presentatie zijn van een anders asymptomatische infectie. Dat is de reden waarom Dr. Venkat syfilis testen opneemt als protocol voor al haar uveitis patiënten.
“Syfilis is een van de meest voorkomende infectieuze oorzaken van uveitis die ik zie,” zegt Dr. Venkat. “In dit geval had de patiënt waarschijnlijk al lange tijd syfilis, maar was zich er niet van bewust totdat de voortschrijdende HIV zijn immuniteit verminderde tot een punt dat de symptomen verschenen. Dat is een veel voorkomend scenario.”
Uveïtis, in het algemeen, kan chronisch en moeilijk te behandelen zijn, waarbij vaak voortdurende behandeling met steroïden of immunosuppressie nodig is. Daarentegen is syfilitische uveïtis relatief gemakkelijk te genezen met antibiotica. Steroïden kunnen samen met penicilline worden gebruikt om de ontsteking te behandelen. Door de juiste tests en diagnose kan deze zeer behandelbare vorm van uveïtis tijdig worden behandeld.
Deel
- case study neurosyfilis oculaire syfilis syphilitische uveïtis uveïtis