Implementing an EMR System: One Clinic’s Experience

Het implementatieplan

Het plan dat het team ontwikkelde, omvatte verschillende gelijktijdige implementatietaken, waaronder analyse en herontwerp van de workflow, aanpassing van de faciliteit, hardware-installatie, softwareconfiguratie, ontwikkeling van een back-upsysteem, invoeren van oude gegevens, omgaan met papier en training. Een andere sleutel tot een succesvolle EMR-implementatie is het hebben van een duidelijke definitie van wat u met het EMR wilt bereiken en het nemen van beslissingen tijdens het hele proces die dat doel ondersteunen. Met ons doel om papierloos te worden in gedachten en met de algemene filosofie van “plan voor het ergste, hoop op het beste”, is hier hoe we elk van de implementatietaken hebben aangepakt:

Work-flow analyse en herontwerp. Een van onze belangrijkste taken was het analyseren van elke functie van elke taak om te begrijpen hoe taken werden uitgevoerd met het oude systeem. Het projectteam besteedde veel tijd aan het analyseren van bestaande werkprocessen, het zoeken naar mogelijkheden om de efficiëntie te verbeteren, het ontwerpen van nieuwe werkstromen die konden worden uitgevoerd met de beschikbare hulpmiddelen in het EMR en het ontwikkelen van een overgangsplan. Tijdens maandelijkse vergaderingen tijdens het implementatieproces bespraken het kantoor en de medische staf de noodzakelijke veranderingen in de werkstroom en maakten zij plannen om optimaal gebruik te maken van het EMR-systeem. We besloten bijvoorbeeld om papieren telefoonberichten te vervangen door elektronische, en we namen de documentatie over het toezicht op de bewoners (een taak die voorheen op papier werd gedaan) op in de elektronische voortgangsnotitie.

Aanpassing van de faciliteit. Om de kosten van grote renovaties te vermijden, zullen de meeste praktijken het EMR-systeem moeten inpassen in de bestaande ruimte en plattegronden, zoals wij hebben gedaan. Met onze work-flow herontwerp voltooid, hadden we een goed begrip van wat de patiënt en het personeel flow zou zijn met het EMR-systeem functioneren in onze bestaande ruimte. Dit was essentieel voor het plannen van de plaats van de nieuwe EMR-apparatuur. Om de papieren dossiers volledig af te schaffen, moesten we computers hebben op elke plaats in het kantoor waar medewerkers gegevens moesten opzoeken of invoeren in het dossier, en moesten we printers hebben op elke plaats waar medewerkers gedrukt materiaal zouden uitdelen aan patiënten. Toen we eenmaal hadden besloten waar alle hardware moest komen, installeerden we waar nodig extra elektrische en netwerkbekabeling. In elke onderzoekskamer installeerden we een werkstation met een uittrekbaar blad voor het toetsenbord, een uittrekbaar schrijfblad en een bureaulade voor formulieren. De werkstations in de onderzoekskamer werden ontworpen met de volgende doelstellingen voor ogen:

• Een driehoek creëren tussen arts, monitor en patiënt om oogcontact te vergemakkelijken en de arts in staat te stellen dicht genoeg bij de patiënt te zitten om deze aan te raken.

• Zorg voor een ergonomisch verantwoorde toetsenbordhoogte, muispositie en kijkhoogte van de monitor.

• Vermijd de rommel die wordt veroorzaakt door rekken papier aan de wanden.

• Zorg voor een gemakkelijk beschikbaar schrijfoppervlak.

Hardware selectie en installatie. De keuze van de hardware voor het netwerk en de servers wordt voornamelijk bepaald door de eisen en aanbevelingen van de leverancier. Gezien de snelheid waarmee dit soort hardware verandert, hebben we ervoor gezorgd dat we over de meest recente aanbevelingen van de leverancier beschikten voordat we iets kochten. Onder EMR-gebruikers is er veel discussie over één hardwarekeuze: of hardwired desktopcomputers of mobiele notebooks of tablets op de werkstations moeten worden gebruikt. Wij kozen voor desktopcomputers met vaste bedrading om de problemen met notebooks te vermijden – hogere kosten, meer problemen met het repareren of verwisselen van onderdelen, beperkte levensduur van de batterij, kans op schade door vallen of morsen van vloeistof en de extra laag technologie die nodig is voor draadloze verbindingen.

Met onze hardwareselecties gemaakt, hebben we een kleine, off-site testinstallatie opgezet van de server, het werkstation, de printer en de scanner. Aangezien de technische leden van ons projectteam UWDFM’s informatiedienstmedewerkers waren, was het voor hen gemakkelijker om aanvankelijk op hun kantoor aan de testinstallatie te werken. Toen de software eenmaal was geïnstalleerd, konden we een grote hoeveelheid tests en configuraties op het testsysteem uitvoeren voordat het twee maanden voor de livegang naar de praktijklocatie werd verplaatst. Ongeveer gelijktijdig met de verhuizing van het testsysteem installeerden we volledig uitgeruste werkstations in alle ruimten, behalve de onderzoekskamers. Hierdoor kon het kantoorpersoneel met minder computerervaring meer vertrouwd raken met het besturingssysteem en de e-mail- en tekstverwerkingsprogramma’s. Ongeveer twee weken voor de ingebruikname installeerden we de werkstations in de onderzoekskamers.

Softwareconfiguratie. Goede EMR-software kan aan uw praktijkomgeving worden aangepast zonder dure maatwerkprogrammering. Echter, hoe meer ingebouwde flexibiliteit, hoe meer werk nodig is om de software te configureren om aan uw behoeften te voldoen voordat u het kunt gaan gebruiken. De software van elke leverancier zal zijn eigen configuratie-eisen hebben, maar de volgende overwegingen zijn gemeenschappelijk voor alle EMR producten:

– Beveiliging. EMR software moet de mogelijkheid hebben om de toegang tot verschillende delen van het dossier te beperken tot bepaalde gebruikers. In onze praktijk kreeg elke gebruiker alleen toegang tot die delen van het dossier en de functies binnen dat gebied die nodig waren voor zijn of haar taken. Ons doel was de toegang te beperken tot alle gebruikers behalve een paar gebruikers op hoog niveau voor functies die duidelijke risico’s inhielden voor opzettelijke of onopzettelijke aantasting van de integriteit van het dossier, zoals de mogelijkheid om voortgangsnotities te verwijderen.

– Beheer van laboratoriumgegevens. Wij wilden dat alle resultaten van laboratoriumtests beschikbaar zouden zijn zodra wij het EMR in gebruik namen. Dit vereiste ofwel een elektronische interface met elk laboratorium of een handmatige methode van gegevensinvoer. Hoewel wij momenteel werken aan een elektronische interface met alleen ons hoofdlaboratorium, hebben wij een handmatige methode van gegevensinvoer die ons in staat stelt labresultaten van andere laboratoria in te voeren. Hierdoor hebben wij nu de beschikking over alle testresultaten, maar het gebruik van een handmatige methode van gegevensinvoer brengt wel enkele problemen met zich mee. Na de ingebruikname kwamen we er bijvoorbeeld achter dat de normaalwaarden die we met de hand hadden ingevoerd uit de handleidingen van de laboratoria niet altijd de meest actuele waren, zodat we elk laboratorium moesten bellen om de juiste leeftijd- en geslachtsspecifieke normaalwaarden op te vragen en deze in ons systeem te corrigeren – een probleem dat we niet zouden hebben met een elektronische interface.

– Sjablonen. Een sjabloon is een set van gestructureerde tekst elementen die de gebruiker vraagt om gegevens toe te voegen om de medische ontmoeting te documenteren. Sommige EMR’s vereisen sjablonen voor gegevensinvoer, terwijl andere, zoals het door ons gekozen systeem, flexibeler zijn en gegevensinvoer via sjablonen, directe invoer (typen), dicteren/transcriberen of spraakherkenning mogelijk maken. Het ontwikkelen van sjablonen (en zelfs het wijzigen van bestaande sjablonen) vergt veel tijd en moeite. Om deze reden en omdat onze artsen op dat moment het merendeel van hun aantekeningen dicteerden, kozen we ervoor om in eerste instantie dicteren toe te staan, waarbij de transcribent rechtstreeks in de applicatie typt. We hebben gewacht met het aanmoedigen van sjabloonontwikkeling totdat de zorgverleners vertrouwd raakten met de software. De gemiddelde gebruiker begon na drie maanden te vragen naar het gebruik van sjablonen. We zagen een merkbare daling in het gebruik van transcriptie na zes maanden die zich heeft voortgezet naarmate het gebruik van sjablonen toenam.

Ontwikkelen van een back-up systeem. Hoewel dit een gemakkelijke taak lijkt, zijn wat zou moeten werken en wat werkt niet altijd hetzelfde – iets wat we een beetje te laat hebben geleerd. We dachten dat we een goed back-upsysteem voor databases en applicaties hadden, maar na de livegang zijn we toch nog anderhalve dag gegevens kwijtgeraakt als gevolg van onverwachte technische problemen en menselijke fouten. De sleutel is om meerdere methoden van back-up en herstel te hebben en ze te testen voordat je live gaat.

Het invoeren van oude gegevens. De hoeveelheid oude gegevens die in het EMR moet worden geladen voordat men live gaat, hangt af van de beschikbare tijd en geld, en de behoeften en wensen van de artsen. Opties variëren van geen vooraf geladen gegevens tot uitgebreide abstractie en gegevensinvoer. Wij kochten een interface die alle demografische gegevens van ons facturatiesysteem in ons EMR laadde en elke vijf minuten de wijzigingen bijwerkte. Kort voor de ingebruikname hebben we de voortgangsrapporten van de laatste drie maanden geladen. Aangezien onze transcribent onze voortgangsnotities altijd in een tekstverwerkingsprogramma had getypt, hoefde ze de notities van de laatste drie maanden alleen maar zo op te slaan dat ze in het EMR konden worden geladen. Nadat we operationeel waren, werden alle gegevens elektronisch ingevoerd. Omdat het invullen van de medische, sociale en familieanamnese in het EMR in het begin veel tijd kostte, begonnen we met het plannen van uitgebreide onderzoeken die 15 minuten langer duurden. Ongeveer 18 maanden later hebben we die extra tijd afgeschaft. Na zes maanden zijn we gestopt met het opvragen van dossiers voor telefonische berichten en na 18 maanden met de meeste kantoorbezoeken.

Omgaan met papier. Veel EMR’s zijn niet ontworpen om het papieren dossier volledig te vervangen, dus als “papierloos gaan” uw doel is, moet u er zeker van zijn dat de software alle hulpmiddelen heeft die nodig zijn om dit te bereiken. De belangrijkste vereiste om papierloos te gaan werken is een methode om externe documenten als tekst of afbeeldingen te scannen en in het EMR op te slaan. Het omgaan met de enorme hoeveelheid patiëntgerelateerd papier dat dagelijks ons kantoor binnenkomt, is een van onze grootste uitdagingen geweest. Elk patiëntgerelateerd document moet worden beoordeeld en gearchiveerd, gescand of vernietigd. Een van onze implementatietaken was het analyseren van de verschillende categorieën testresultaten, ziekenhuispapieren en andere informatie die elke dag ons kantoor binnenstroomde, en beslissen hoe we deze zouden beheren. We besloten een aantal belangrijke documenten te scannen, zoals uitstrijkjes en radiologieverslagen, en de rest te archiveren. Zodra de documenten zijn gescand, bewaren wij ze ten minste een week om een betrouwbare computerback-up te garanderen, en daarna worden ze vernietigd. Sommige documenten die geen nuttige informatie aan het dossier toevoegen, zoals het vierde röntgenverslag van een ernstig zieke patiënt in het ziekenhuis, worden gewoon vernietigd. Om de vraag naar scanning te verminderen, werken wij aan een elektronische interface voor de overdracht van documenten.

Opleiding. Onze training bestond uit drie fasen – initiële beoordeling van basisvaardigheden, training van basisvaardigheden en applicatiespecifieke training – die respectievelijk drie maanden, twee maanden en een week voor livegang werden gevolgd. Een vertegenwoordiger van de leverancier en onze eigen trainer leidden de trainingssessies. Een samenvattend document met een overzicht van de belangrijkste workflowwijzigingen werd tijdens de applicatietraining uitgedeeld, zodat iedereen die niet zeker wist hoe een taak met het nieuwe systeem moest worden uitgevoerd, een snelle referentie had.