Abstract
Diphencyprone (DCP) is een contactsensibilisator die wordt gebruikt om dermatologische aandoeningen met een immunologische oorsprong te behandelen, zoals uitgebreide alopecia areata (AA). Vitiligo is een zeldzame maar bekende bijwerking van DPCP-therapie die ontstaat op de plaats van behandeling of in afgelegen gebieden. In dit artikel wordt verslag gedaan van een 37-jarige man met alopecia totalis met verlies van wenkbrauwen en wimpers, die enkele vitiligoplekken op zijn hoofdhuid en arm vertoonde, ver van de plaats waar DPCP was aangebracht, en van een 42-jarige vrouw met 25 jaar haaruitval en 3 maanden DPCP, die in de 6e week enkele vitiligoplekken op de hoofdhuid vertoonde, ver van de plaats waar DPCP was aangebracht. Gezien de afwezigheid van persoonlijke en familiale voorgeschiedenis van vitiligo in onze twee gevallen, is de hypothese van latente vitiligo niet bewezen. De positieve patch test in de linkerarm van een van de patiënten suggereert ook de directe rol van DPCP als de oorzaak van het ontstaan van vitiligo. Aangezien de ontwikkeling van vitiligo door DCP onvoorspelbaar is en de depigmentatie voor onbepaalde tijd kan aanhouden, is het belangrijk alle patiënten te informeren over deze mogelijke bijwerking alvorens de behandeling te starten.
1. Inleiding
Alopecia areata (AA) is een van de meest frequent voorkomende orgaanbeperkte ziekten, gekenmerkt door niet-scharrelend haarverlies, dat beschouwd wordt als een auto-immuunaandoening en ongeveer bij 2% van de bevolking voorkomt . De behandeling verschilt sterk van dermatoloog tot dermatoloog. De behandelingsmogelijkheden omvatten corticosteroïden, lokale irriterende middelen, fotochemotherapie (PUVA), contactimmunotherapie en biologische geneesmiddelen. Van geen enkele behandeling is aangetoond dat ze het verloop van de ziekte verandert of een significant voordeel op lange termijn oplevert. Contactsensibilisatoren zijn onder meer dinitrochloorbenzeen (DNCB), difenylcyclopropenon (DPCP), en squarinezuur dibutylester (SADBE). Vitiligo is één van de ongewenste en zeldzame bijwerkingen van topische sensibilisatoren. Deze complicatie is uitgegroeid tot een belangrijke uitdaging voor de dermatologen vanwege de weerstand tegen behandeling. Wij gebruikten DPCP voor de behandeling van volwassenen met meer dan 50% betrokkenheid van de hoofdhuid. Momenteel wordt topische immunotherapie met DPCP beschouwd als de meest effectieve behandeling van AA met succespercentages variërend van 4% tot 85% . In dit artikel worden twee gevallen van AA die vitiligo ontwikkelden na behandeling met DCPC voorgesteld.
2. Hoofdtekst
2.1. Casus 1
Een 37-jarige man ontwikkelde alopecia totalis, verlies van wenkbrauwen en wimpers en wijdverspreid dunner worden van het haar sinds zijn 31ste zonder persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van vitiligo. Hij was behandeld met corticosteroïden met de diagnose AA met een goede respons op de behandeling, maar als gevolg van bijwerkingen, werd de behandeling gestaakt en DPCP 0,5% gedurende 4 maanden (eenmaal per week) in haaruitval gebieden werd begonnen na het wassen van de gebieden 5 uur later zonder voorafgaande sensibilisatie die resulteerde in de eerste tekenen van haar hergroei in het begin van de vierde week en bijna totaal haar van het hoofd met hergroei van wenkbrauwen, wimpers en baard in de derde maand. Er werden enkele vitiligoplekken onthuld op zijn hoofdhuid en arm, ver verwijderd van de plaats waar DPCP was aangebracht en ze werden voorafgegaan door contactdermatitis van de hoofdhuid (Figuren 1 en 2). Daarna werd het donkere haar op de gedepigmenteerde plek op de hoofdhuid geleidelijk vervangen door wit haar. Compleet bloedbeeld en biochemisch profiel waren normaal en antinucleaire antistoftest was negatief, maar antithyroïde peroxidase was in dit geval in hoog bereik (29,7; normaal bereik tot 16).
Vitiligo vlekken op hoofdhuid met wit haar.
Vitiligoplekken op linkerarm ver van de plaats waar DPCP is aangebracht.
2.2. Geval 2
Een 42-jarige vrouw met 25 jaar haaruitval en een gemiddelde duur van 3 maanden DPCP-therapie vóór het begin van vitiligo is het tweede geval. De eerste presentatie van de ziekte was gegeneraliseerde haaruitval. Ze was behandeld met corticosteroïden met de diagnose AA gedurende meerdere jaren, maar door de lage effectiviteit, faalde de behandeling. Ze klaagde over haaruitval in de vorm van een muntstuk op haar hoofdhuid en lichaam sinds ze 17 jaar oud was. Bij lichamelijk onderzoek werden afgeronde onregelmatige plekken van 1 tot 2 cm voornamelijk in de occipitale en pariëtale regio’s waargenomen. Ze had geen persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van vitiligo. In ons centrum werd de patiënte behandeld met intralesionale corticosteroïden en topische minoxidil, maar omdat de haaruitval vlekken bleven, werd topische DPCP 0,5% eenmaal per week voorgeschreven zonder voorafgaande sensibilisatie. De behandeling resulteerde in het eerste teken van hergroei van wit haar in de 6e week, en enkele vitiligoplekken verschenen op de hoofdhuid met gelijkmatig wit en donker haar, evenals op haar gezicht, na 5 maanden ver verwijderd van de plaats van toepassing. Een duidelijke reactie met maculair erytheem was duidelijk op haar hoofdhuid na de eerste toepassing van DPCP, maar het verdween een paar dagen later. Er was geen terugval van alopecia in verschillende maanden follow-up na het staken van de DCP-therapie en de gedepigmenteerde gebieden bleven onveranderd.
Een groei van donker haar binnen de vitiligineuze vlek bij beide patiënten was waarschijnlijk te wijten aan activering van folliculaire melanocyten door een niet-specifiek effect van contactdermatitis. Vitiligineuze vlekken op de plaatsen van contact met DPCP kunnen het gevolg zijn van postinflammatoire hypopigmentatie.
3. Discussie
Alopecia areata (AA) is een ziekte met onbekende oorzaak. Bewijzen voor een auto-immuun etiologie van deze ziekte ontbreken nog. T-lymfocytair infiltraat rond en in de bol van haarfollikels wordt gerapporteerd bij patiënten met onbehandelde AA . Genetische factoren zoals HLA-typering, atopisch syndroom, schildklierantilichamen en auto-immuunziekten zijn in verband gebracht met subtypes van AA . Hoewel het werkingsmechanisme van DPCP niet duidelijk is gedefinieerd, wordt het beschouwd als een van de effectieve modaliteiten voor de behandeling van AA door de inductie van een allergische contactdermatitis. Er wordt verondersteld dat verschillende T-cellen naar het behandelde gebied migreren waardoor de klaring van het folliculaire antigeen toeneemt. Dit voorspelt een respons van 100% bij patiënten met 26% tot 49% haaruitval, 88% bij patiënten met 50% tot 74% haaruitval, 60,3% bij patiënten met 75 tot 99% haaruitval en 17,4% bij patiënten met AA totalis/universalis. Hoewel de behandeling van AA-patiënten met DPCP hoge responspercentages laat zien die vergelijkbaar zijn met de percentages die in eerdere studies werden gerapporteerd, moet rekening worden gehouden met het potentiële risico van vitiligo. De behandeling wordt door de meeste patiënten goed verdragen, en zij zijn bereid de behandelingskuren te herhalen in geval van herval. Aangezien de ontwikkeling van vitiligo door DCP onvoorspelbaar is en de depigmentatie voor onbepaalde tijd kan aanhouden, is het belangrijk alle patiënten te informeren over deze mogelijke bijwerking alvorens de behandeling te starten. In dit artikel was het belangrijkste punt het volledige herstel van de AA bij beide patiënten enkele maanden later, maar beide patiënten ontwikkelden een eczemateuze reactie op de toepassingsplaats en het onthullen van de witte haren (Leucoderma) en de vitiligose vlekken was de belangrijkste reden om de therapie te staken. De behandeling werd onderbroken en na 3 maanden ontwikkelden de hypopigmentaire laesies geen pigmentatie meer. Het goed gedocumenteerde hoge recidiefpercentage in de medische literatuur werd ook waargenomen bij onze patiënten na het stopzetten van de behandeling. De patchtest werd uitgevoerd met DPCP 0,5% in de linkerarm van de mannelijke patiënt, en een erythemateuze reactie werd waargenomen na een paar dagen. De gehypopigmenteerde laesie op de plaats van de patchtest verscheen na drie weken. De behandeling van Leucodermie omvat het staken van DPCP, het toedienen van topische steroïden of fototherapie. In de meeste gevallen kan repigmentatie optreden met behandeling, maar volledig herstel is ongewoon. In dit artikel werden de patiënten gevraagd voor fototherapie voor de vitiligo-laesies, maar zij verloren aan follow-up. Henderson en Ilchyshyn meldden een geval van uitgebreide haaruitval die onder behandeling was van 2% DCP-oplossing die resulteerde in fragmentarische spontane hergroei. Na deze behandeling ontwikkelden zich uitgebreide dermatitis op de hoofdhuid en vervolgens op de handen en benen en laaggradige dermatitis, gevolgd door uitgebreide depigmentatie op de rechterhelft van de hoofdhuid en in het gezicht en de hals dertien weken later.
Zowel Vitiligo als AA berusten op auto-immuun oorsprong en worden soms in associatie met elkaar gemeld, terwijl gelijktijdige aanwezigheid van beide ziekten zeer zeldzaam is. Yadav et al., Adams et al., en Dhar et al. hebben enkele gevallen gemeld van gelijktijdigheid van beide ziekten. De gehypopigmenteerde gebieden kunnen het primaire ziekteverloop zijn dat zich openbaart als gevolg van het Koebner fenomeen bij patiënten die verdacht zijn voor Vitiligo of zij kunnen het gevolg zijn van een direct cytotoxisch effect van de behandeling met DCPC op melanocyten na systemische absorptie (vooral in verafgelegen gebieden) dat het onderscheid tussen deze twee niet mogelijk is. Gezien de bovengenoemde verklaringen over de associatie van AA en Vitiligo in afwezigheid van behandeling met DCPC, kan worden aangenomen dat DCP toepassing resulteert in het onthullen van latente Vitiligo bij verdachte patiënten, maar gezien de afwezigheid van persoonlijke en familiegeschiedenis van Vitiligo in onze twee gevallen, is de genoemde hypothese niet bewezen. De uitgevoerde patch test in het eerste geval, die resulteerde in erythemateuze reactie na hypopigmentatie in het testgebied in de linkerarm, kan het gevolg van secundaire Vitiligo aantonen en de directe rol van behandeling met DCPC die ook wordt aangetoond in het rapport van Mario Cezar et al.’s
Onze patiënt heeft de pigmentatie niet teruggekregen na topische corticosteroïden therapie voor vitiligo; maar we hebben verdere evaluaties nodig van de hypopigmentatie van de plekken en het haar op de lange termijn en ook fototherapie voor de behandeling.