Beleid inzake federale en staatssluitingen

Het is het beleid van Johns Hopkins HealthCare (JHHC) ervoor te zorgen dat federale en staatmandaten met betrekking tot de afstemming en betaling van uitgesloten leveranciers, contractanten, subcontractanten, verkopers en personeelsleden van JHHC worden nageleefd.

JHHC zal dit doen door middel van voortdurende controle van:

1. Alle deelnemende en niet-deelnemende provider declaraties ingediend voor vergoeding tegen de federale (System Award Management en Office of Inspector General List of Excluded Individuals and Entities {LEIE)) en staat uitsluiting / sanctie lijsten.
2. Alle netwerk providers op het moment van de eerste en her-her-kwalificatie cycli.
3. Alle aannemers, onderaannemers en verkopers voorafgaand aan de uitvoering van het contract.
4. Alle personeelsleden van JHHC op het moment van indiensttreding en jaarlijks daarna.

Het is de verwachting van JHHC dat alle leveranciers, aannemers, onderaannemers en verkopers federale en staatsuitsluitingscontroles uitvoeren op hun werknemers.

Federaal Gezondheidszorgprogramma: Voor de toepassing van SSA §1128B(f), wordt de term “Federaal gezondheidszorgprogramma” gedefinieerd als:

1. alle plannen of programma’s die gezondheidsvoordelen bieden, hetzij rechtstreeks, via een verzekering, of anderszins, die rechtstreeks, geheel of gedeeltelijk, worden gefinancierd door de regering van de Verenigde Staten (anders dan het ziekteverzekeringsprogramma onder hoofdstuk 89 van titel 5, United States Code; of
2. alle gezondheidszorgprogramma’s van de staat, zoals gedefinieerd in sectie 1128(h).

Federale verplichte uitsluiting.-De Secretary (DHHS) sluit de volgende personen en entiteiten uit van deelname aan een federaal gezondheidszorgprogramma (zoals gedefinieerd in sectie 1128B(f)) van de Social Security Act.

1. Veroordeling wegens programma-gerelateerde misdrijven.-Een persoon of entiteit die is veroordeeld wegens een misdrijf dat verband houdt met de levering van een artikel of dienst krachtens titel XVIII of krachtens een gezondheidszorgprogramma van een staat.
2. Veroordeling in verband met misbruik van patiënten.-Een persoon of entiteit die volgens het federale recht of het recht van een staat is veroordeeld wegens een strafbaar feit met betrekking tot verwaarlozing of misbruik van patiënten in verband met de levering van een artikel of dienst op het gebied van de gezondheidszorg.
3. Veroordeling wegens misdrijf met betrekking tot fraude in de gezondheidszorg.-Een persoon of entiteit die is veroordeeld voor een strafbaar feit dat heeft plaatsgevonden na de datum van inwerkingtreding van de Health Insurance Portability and Accountability Act van 1996, krachtens federaal recht of staatsrecht, in verband met de levering van een gezondheidszorgartikel of -dienst of met betrekking tot een handeling of nalatigheid in een gezondheidszorgprogramma (anders dan die welke specifiek worden beschreven in paragraaf (1)) dat wordt beheerd door of geheel of gedeeltelijk wordt gefinancierd door een federale, staats- of lokale overheidsinstantie, voor een strafbaar feit bestaande uit een misdrijf in verband met fraude, diefstal, verduistering, schending van fiduciaire verantwoordelijkheid of ander financieel wangedrag.
4. Veroordeling wegens misdrijf in verband met gecontroleerde substantie.-Een persoon of entiteit die is veroordeeld voor een misdrijf dat plaatsvond na de datum van inwerkingtreding van de Health Insurance Portability and Accountability Act van 1996, onder federaal of staatsrecht, van een misdrijf bestaande uit een misdrijf in verband met de onwettige vervaardiging, distributie, voorschrijving of verstrekking van een gecontroleerde substantie.

Permissive Exclusion.- De minister kan de volgende personen en entiteiten uitsluiten van deelname aan een federaal gezondheidszorgprogramma (zoals gedefinieerd in sectie 1128B(f)). Hieronder volgt een gedeeltelijke lijst van waar de permissieve uitsluitingsbevoegdheid kan worden uitgeoefend.

1. Veroordeling in verband met fraude

2. Veroordeling in verband met obstructie van een onderzoek of audit

3. Misdemeanor veroordeling in verband met gecontroleerde substantie. Elke natuurlijke persoon of rechtspersoon die volgens de federale of nationale wetgeving is veroordeeld wegens een misdrijf dat verband houdt met de illegale vervaardiging, distributie, voorschrijving of verstrekking van een gereguleerde stof.

4. Intrekking of opschorting van de vergunning. Elke persoon of entiteit:

1. wiens vergunning om gezondheidszorg te verlenen door een vergunningverlenende autoriteit van een staat is ingetrokken of opgeschort, of die anderszins een dergelijke vergunning of het recht om een dergelijke vergunning aan te vragen of te verlengen heeft verloren, om redenen die verband houden met de vakbekwaamheid, de professionele prestaties of de financiële integriteit van de persoon of entiteit, of
2. die afstand heeft gedaan van een dergelijke vergunning terwijl een formele tuchtprocedure bij een dergelijke autoriteit aanhangig was en de procedure betrekking had op de vakbekwaamheid, de professionele prestaties of de financiële integriteit van de persoon of entiteit.

5. Uitsluiting of schorsing onder federaal of staatsprogramma voor gezondheidszorg.-Een persoon of entiteit die is geschorst of uitgesloten van deelname, of anderszins is gesanctioneerd, onder

1. een federaal programma, met inbegrip van programma’s van het ministerie van Defensie of het ministerie van Veteranenzaken, waarbij gezondheidszorg wordt verstrekt, of
2. een staatsprogramma voor gezondheidszorg,

om redenen die verband houden met de vakbekwaamheid, professionele prestaties of financiële integriteit van de persoon of de entiteit.

6. Vorderingen wegens buitensporige kosten of onnodige diensten en het nalaten van bepaalde organisaties om medisch noodzakelijke diensten te verlenen.-Elke persoon of entiteit waarvan de Secretaris vaststelt

1. dat deze rekeningen of verzoeken om betaling heeft ingediend of doen indienen (indien deze rekeningen of verzoeken gebaseerd zijn op kosten of vergoedingen) krachtens titel XVIII of een gezondheidszorgprogramma van een staat die kosten (of, in toepasselijke gevallen, verzoeken om betaling van kosten) voor geleverde artikelen of diensten die aanzienlijk hoger zijn dan de gebruikelijke kosten (of, in toepasselijke gevallen, aanzienlijk hoger dan de kosten van de betrokken persoon of entiteit) voor dergelijke artikelen of diensten, tenzij de Secretaris vaststelt dat er een goede reden is voor dergelijke rekeningen of verzoeken die dergelijke kosten of lasten bevatten;
2. artikelen of diensten heeft geleverd of doen leveren aan patiënten (die al dan niet in aanmerking komen voor prestaties krachtens titel XVIII of een gezondheidszorgprogramma van een staat) die de behoeften van dergelijke patiënten aanzienlijk te boven gaan of van een kwaliteit die niet voldoet aan de professioneel erkende normen voor gezondheidszorg;
3. is
   i. een organisatie voor gezondheidszorg (zoals gedefinieerd in sectie 1903(m)) die artikelen en diensten levert in het kader van een onder titel XIX goedgekeurd nationaal plan, of
   ii. een entiteit die diensten levert in het kader van een op grond van sectie 1915(b)(1) goedgekeurde waiver,
   en in belangrijke mate heeft verzuimd medisch noodzakelijke artikelen en diensten te leveren die (op grond van de wet of het contract met de staat op grond van titel XIX) moeten worden geleverd aan personen die onder dat plan of die waiver vallen, indien het verzuim nadelige gevolgen voor deze personen heeft gehad (of een aanzienlijke waarschijnlijkheid heeft dat het nadelige gevolgen voor hen heeft); of
4. is een entiteit die als in aanmerking komende organisatie artikelen en diensten verstrekt in het kader van een risicodelingsovereenkomst uit hoofde van sectie 1876 en heeft in belangrijke mate verzuimd om medisch noodzakelijke artikelen en diensten te verstrekken die (volgens de wet of een dergelijke overeenkomst) moeten worden verstrekt aan personen die onder de risicodelingsovereenkomst vallen, indien het verzuim nadelige gevolgen heeft gehad (of een aanzienlijke kans heeft om nadelige gevolgen te hebben) voor deze personen.

7. Het afleggen van valse verklaringen of het geven van een onjuiste voorstelling van materiële feiten.-Elke persoon of entiteit die bewust een valse verklaring, weglating of verkeerde voorstelling van een wezenlijk feit aflegt of laat afleggen in een aanvraag, overeenkomst, offerte of contract om deel te nemen of zich in te schrijven als een verlener van diensten of leverancier onder een federaal gezondheidszorgprogramma (zoals gedefinieerd in sectie 1128B(f)), met inbegrip van Medicare Advantage-organisaties onder deel C van titel XVIII, sponsors van geneesmiddelenplannen onder deel D van titel XVIII, Medicaid managed care-organisaties onder titel XIX, en entiteiten die een aanvraag indienen om deel te nemen als verleners van diensten of leveranciers aan dergelijke managed care-organisaties en dergelijke plannen.

8. Fraude, smeergeld en andere verboden activiteiten – Elke persoon of entiteit die naar het oordeel van de Secretaris een handeling heeft begaan die in sectie 1128A, 1128B, of 1129 wordt beschreven.

State Health Care Program: Voor de toepassing van deze sectie en secties 1128A en 1128B van de Social Security Act, wordt de term “State health care program” gedefinieerd als:

1. een staatsplan goedgekeurd onder titel XIX,
2. een programma dat fondsen ontvangt onder titel V of uit een toewijzing aan een staat onder deze titel,
3. een programma dat fondsen ontvangt onder ondertitel I van titel XX of uit een toewijzing aan een staat onder deze ondertitel, of
4. een staatsplan voor de gezondheid van kinderen goedgekeurd onder titel XXI.

Geldigheidsdatum van en beëindiging van uitsluiting, ook bekend als herinvoering, worden voor de toepassing van dit beleid gedefinieerd als:

1. Een uitsluiting krachtens deze afdeling of krachtens afdeling 1128A wordt van kracht op een zodanig tijdstip en na een zodanige redelijke kennisgeving aan het publiek en aan de uitgesloten persoon of entiteit als kan worden gespecificeerd in voorschriften.
2. De uitsluiting wordt van kracht met betrekking tot diensten die aan een persoon zijn verstrekt op of na de datum waarop de uitsluiting van kracht wordt.
   1. Een uitzondering op deze regel is:

i. Tenzij de minister bepaalt dat de gezondheid en veiligheid van de personen die de diensten ontvangen, rechtvaardigen dat de uitsluiting eerder ingaat, is een uitsluiting niet van toepassing op betalingen uit hoofde van titel XVIII of uit hoofde van een gezondheidszorgprogramma van een staat voor:

1. 1. intramurale institutionele diensten verleend aan een persoon die in een dergelijke instelling was opgenomen vóór de datum van de uitsluiting, of

2. thuiszorgdiensten en hospicezorg verleend aan een persoon in het kader van een zorgplan dat is vastgesteld vóór de datum van de uitsluiting,

ii. In deze twee gevallen tot het verstrijken van 30 dagen na de ingangsdatum van de uitsluiting.

3. Een persoon of entiteit die op grond van §1128A van deelneming is uitgesloten (of die opdracht heeft gekregen om te worden uitgesloten), kan aan het einde van de minimumuitsluitingsperiode die voor beëindiging van de uitsluiting is voorzien, bij de minister een aanvraag indienen.

a. De minister kan de uitsluiting beëindigen indien de minister op grond van het gedrag van de aanvrager dat zich heeft voorgedaan na de datum van de kennisgeving van uitsluiting of dat de minister niet bekend was ten tijde van de uitsluiting, vaststelt dat

i. er geen basis is voor een voortzetting van de uitsluiting, en

ii. er redelijke garanties zijn dat het soort acties dat de basis vormde voor de oorspronkelijke uitsluiting zich niet opnieuw heeft voorgedaan en zich niet opnieuw zal voordoen.

b. De Secretaris is verplicht om onmiddellijk elke toepasselijke overheidsinstantie die het beheer voert over of toezicht houdt op het beheer van elk gezondheidszorgprogramma van de staat in kennis te stellen van het feit en de omstandigheden van elke beëindiging van de uitsluiting die krachtens deze subsectie plaatsvindt.

4. Uitzondering voor de verlening van nooddiensten. 42 C.F.R. §1001.1901(c)(5).

1. Die uitzondering luidt: “(5)(i) Niettegenstaande de andere bepalingen van deze sectie, kan betaling worden gedaan onder Medicare, Medicaid of andere federale gezondheidszorgprogramma’s voor bepaalde noodartikelen of -diensten geleverd door een uitgesloten persoon of entiteit, of op medische aanwijzing of op voorschrift van een uitgesloten arts of andere bevoegde persoon tijdens de periode van uitsluiting. Om betaalbaar te zijn, moet een claim voor dergelijke noodartikelen of -diensten vergezeld gaan van een beëdigde verklaring van de persoon die de artikelen of diensten heeft verstrekt, waarin de aard van de noodsituatie wordt gespecificeerd en wordt aangegeven waarom de artikelen of diensten niet konden worden verstrekt door een persoon of entiteit die in aanmerking komt om dergelijke artikelen of diensten te verstrekken of te bestellen.
2. Niettegenstaande paragraaf I(5)(i) van deze sectie, zal geen claim voor spoedeisende artikelen of diensten worden betaald indien dergelijke artikelen of diensten werden verstrekt door een uitgesloten persoon die, via een dienstverband, contract of een andere regeling, routinematig spoedeisende gezondheidszorgartikelen of -diensten verstrekt.”
3. De Maryland MCO Conditions of Participation regulations (10.67.04.02), Sectie L(2), stelt dat een NCO “geen dienstverleners in dienst mag nemen of contracteren die zijn uitgesloten van deelname aan federale gezondheidszorgprogramma’s krachtens §1128 of 1128A van de Social Security Act”, maar mag, in omstandigheden zoals hierboven geschetst, bedragen betalen aan uitgesloten dienstverleners voor “noodhulpdiensten” zoals gedefinieerd in COMAR (10.09.36.01).

Citaten uit de regelgeving

SSA §1128
CHAMPUS 32 C.F.R. §199.2 en 199.9(f)(1)
42 C.F.R. §1001.1901(c)(5)
42 U.S.C. 1395mm
42 U.S.C. 1396b
COMAR 10.09.06.01(11-1)
COMAR 10.09.65.20
Md. Stat. Health Section 19-701