AMA Journal of Ethics

In de 20ste en 21ste eeuw hebben het humaan immunodeficiëntievirus (HIV), het severe acute respiratory syndrome (SARS) en de dreiging van bioterroristische aanslagen vragen opgeroepen over de rol van de arts in antwoord op epidemieën. De moderne medische ethiek, met haar voorschriften van weldoen, niet-nadoen en respect voor de autonomie van de patiënt, richt zich bijna uitsluitend op de relatie tussen arts en patiënt. Als gevolg daarvan is dit ethisch kader minder goed toegerust om om te gaan met de relatie van de arts tot de samenleving als geheel. Persoonlijke autonomie staat vaak op gespannen voet met de ethiek van de volksgezondheid, waarin de behoeften van de bevolking zwaarder wegen dan de behoeften van het individu.

De nadruk op het persoonlijke boven het publieke geldt zowel voor artsen als voor hun patiënten. In het licht van moderne epidemieën is het concept van de “plicht tot behandeling” – hoewel expliciet en krachtig verwoord in de beroepscodes van de 19e en begin 20e eeuw – in strijd met de autonomie van de arts om te bepalen wie hij of zij zal behandelen.

Hoewel de ethische uitdagingen van vandaag nieuw zijn, is de dreiging van een epidemie dat niet. Die was er al toen Hendrik, eerste hertog van Lancaster en grootvader van Hendrik IV, in 1354 begon met het schrijven van een devotioneel traktaat. Le Livre de Seyntz Medicines (Het Boek van de Heilige Geneeskunde), dat is samengesteld uit dagelijkse aantekeningen, is uniek onder de middeleeuwse devotionele literatuur omdat het het meest uitgebreide gebruik bevat van medische metaforen en beeldspraak om religieuze ervaringen te beschrijven. Het boek is een catalogus van Henry’s zonden, uitgedrukt als verschillende wonden en ziekten, gevolgd door een vergelijkbaar verslag van spirituele remedies in de vorm van veel voorkomende middeleeuwse medische behandelingen. Wat Henry uiteindelijk bewoog om dit werk te schrijven blijft een mysterie, maar zo kort na de eerste aankomst van de Zwarte Dood in Engeland in 1347, is het niet moeilijk voor te stellen dat de snelle en verwoestende sterfte van de ziekte een impact maakte.

Life in a Time of Sudden Death

De eerste golf van de Zwarte Dood vond plaats tussen 1347 en 1351, kwam waarschijnlijk uit China, en doodde ongeveer een kwart tot een derde van de Europese bevolking binnen 2 jaar . Op sommige plaatsen schatten historici dat maar liefst 60% van de bevolking stierf. Na deze eerste aanval bleef de pest endemisch gedurende de volgende 300 jaar, en kwam zo nu en dan terug om de bevolking uit te roeien. Epidemieën zoals de Zwarte Dood waren weliswaar dramatisch in hun verwoesting, maar het middeleeuwse leven ging gepaard met een voortdurende angst voor de dood. Zelfs zonder de pest bedroeg de gemiddelde levensverwachting voor vrouwen ongeveer 29 jaar en voor mannen slechts 28. In zulke barre tijden was de grootste angst mors improvisa, een onverwachte dood vóór de biecht en de vergeving van de zonde. Deze angst nam alleen maar toe tijdens de pest, toen honderdduizenden mensen ziek werden en stierven, vaak binnen slechts enkele dagen. Het was ook deze angst die “aanleiding gaf tot een genre van devotionele literatuur ontworpen om goede werken te inspireren en een gepast gevoel van berouw bij de lezer te bevorderen”.

Henry’s tekst is een voorbeeld van biechtgeschriften ontworpen om berouw op te roepen. De eerste helft van het Boek der Heilige Geneeskunst is gewijd aan beschrijvingen van zijn zonden als wonden die verschillende delen van zijn lichaam aantasten – hoofd, ogen, oren, neus, mond, handen, en hart. Henry schildert zichzelf af als de patiënt en Christus als de arts. In één passage beschrijft hij zijn zonde als een open wond die behandeld moet worden, en zegt,

“Ik had mezelf kunnen helpen en de ledemaat kunnen afsnijden door ware belijdenis en berouw van het hart…Ik had mijn vlees moeten kastijden en niet alleen het vuur van de zonde moeten wegsnijden, maar ook de hitte van het vlees door onthouding en andere ontberingen, zodat de doorgang van het vuur zou zijn afgesneden, zodat het niet verder had kunnen gaan” .

Naast geestelijke genezing zou Hendrik van Lancaster als edelman ook toegang hebben gehad tot de beste medische zorg, ook al zou die weinig hebben geholpen in het aangezicht van de pest. Bovendien waren de ongelukken, verwondingen en ziekten die verantwoordelijk waren voor de korte levensduur van die tijd grotendeels buiten het bereik van de middeleeuwse medicus om te genezen. Als gevolg daarvan richtten middeleeuwse artsen zich grotendeels op preventie.

Medicine tijdens de Middeleeuwen werd uitgevoerd door een grote verscheidenheid aan beoefenaars, variërend van kruidendokters en bezweerders tot chirurgen en universitair opgeleide artsen. Hoewel er enkele verschillen waren tussen de medische opleiding in Oxford en die in Europa, waren ze grotendeels gelijk, met de nadruk op theologie en vrije kunsten gedurende de eerste 7 jaar, gevolgd door 3 extra studiejaren om de “MD graad” te behalen. De opleiding in de vrije kunsten omvatte het trivium (grammatica, logica en retorica) en het quadrivium (wiskunde, muziek, geometrie en astronomie). In het trivium waren redeneren, discussiëren en debatteren de belangrijkste vaardigheden die geleerd moesten worden. De verdere medische opleiding werd grotendeels verzorgd door vaste teksten, voornamelijk klassieke medische auteurs waaronder Avicenna en Galen . Sommige universiteiten eisten een klinische opleiding bij een arts (te regelen door de student) en andere universiteiten, met name in Bologna en Montpelier in het begin tot het midden van de jaren 1300, eisten het bijwonen van een anatomische dissectie. Maar de basis om arts te worden berustte op het vermogen om de oorzaken van ziekte te kennen en te weten hoe ziekte paste in een intellectuele theorie over gezondheid. Het was dit intellectualisme dat van doorslaggevend belang was om “de geleerde arts die de redenen van dingen kende te onderscheiden van de huurling met een talent voor genezen”. Veel artsen hadden een of andere heilige orde gevolgd. Chirurgie was een duidelijk apart en, voor het grootste deel, minder belangrijk vak en werd niet op grote schaal door artsen beoefend, deels vanwege de handarbeid die nodig was om het uit te voeren en vanwege het bloedverlies dat inherent was aan het proces. Een pauselijke bul verbood geestelijken om bloed te vergieten, om welke reden dan ook, ook bij chirurgische ingrepen. In navolging van de oude Griekse medische theorieën, onderschreven de universitair opgeleide artsen de humorale theorie van ziekte en trachtten zij ziekte eerst te behandelen door het in het juiste intellectuele kader te plaatsen en vervolgens door de humoren – flegma (flegmatisch), zwarte gal (melancholisch), gele gal (cholerisch), en bloed (sanguinisch) – in evenwicht te brengen, dikwijls door middel van purgatieven en klysma’s.

Toen Hendrik van Lancaster zijn verhandeling begon te schrijven, was er weinig bekend over de wijze waarop de pest zich verspreidde. Er waren verschillende theorieën over de oorzaak, van de wraak van God tot besmetting tot de gevestigde medische opvatting dat de vatbaarheid van een individu voor de pest voortkwam uit een persoonlijk onevenwicht in de humoren. Artsen traden in de bres om steun, medisch advies en zelfs spirituele raad te bieden aan die rijke patiënten die zich een fulltime arts konden veroorloven. Maar, waren artsen verplicht door enige overkoepelende principes van professionele ethiek om de zieken te behandelen tijdens deze tijd van epidemie? Hebben de huidige discussies over persoonlijke autonomie of volksgezondheid ethiek een precedent in de dodelijke epidemieën van het verleden?

The Medieval Profession of Medicine

In een poging om ethische codes door de geschiedenis heen te ontdekken, hebben sommige ethici ten minste 3 voorwaarden voorgesteld die nodig zijn voor de ontwikkeling van een plicht tot behandelen ethiek . Ten eerste, artsen zouden hebben moeten erkennen dat zij het risico liepen besmet te raken. Theorieën over besmetting en verontreinigde lucht als veroorzakers van ziekte waren al aanwezig in de Middeleeuwen en gaven aanleiding tot het voorschrijven van sterk ruikende kruiden en fumigatie met prikkelende houtsoorten als manieren om de pest af te weren. De theorie van de infectie en de identificatie van micro-organismen zouden echter pas vele jaren later ingang vinden. Bij gebrek aan doeltreffende behandelingen raadden artsen persoonlijke hygiëne (voor zover dat mogelijk was) en welzijn aan als de hoekstenen van preventie, met de nadruk op dieetvoorschriften om de humoren in evenwicht te houden.

Ten tweede vereist de invoering van een ethische beroepscode voor epidemieën een georganiseerde beroepsgroep van medici. In het midden van de 14e eeuw was de beoefening van de geneeskunde verre van georganiseerd, met een groot aantal niet-gelicentieerde beoefenaars. Het samenhangende medische beroep dat wij vandaag kennen bestond eenvoudigweg niet in de Middeleeuwen – “Brouwers die chirurgie beoefenden, abten die baby’s ter wereld brachten, broeders die medische boeken schreven, een kanselier van de staatskas die de koning dokterde, een cisterciënzer chirurgijn – allen waren betrokken bij de genezing, en allen waren betrokken bij andere bezigheden”.

Hoewel de Eed van Hippocrates zeker bekend was bij middeleeuwse artsen, is er weinig bewijs dat het hun praktijk wezenlijk beïnvloedde. De ethische principes van weldoen en niet-weren zijn gevonden in Hippocratische geschriften, hoewel het eigenlijke voorschrift van primum non nocerec niet rechtstreeks kan worden toegeschreven aan Hippocrates, ondanks vele pogingen om dit te doen. Bovendien bevatte de Eed van Hippocrates geen ethische principes voor het geval van een epidemie, maar richtte zij zich in plaats daarvan op de relatie patiënt-arts. En zelfs deze principes werden niet universeel erkend; tijdens de middeleeuwse pestjaren was de heersende wijsheid eenvoudig: “vlucht vroeg, vlucht ver, en keer laat terug” . Er is opgemerkt dat er in die tijd wel iets bestond van een ethiek van de plicht tot behandeling, maar die kwam eerder voort uit de krachtige christelijke deugden van liefdadigheid en dienstbaarheid aan de armen dan uit een gevoel van beroepsplicht. Deze gevoelens vinden zeker weerklank in Henry’s Boek van de Heilige Geneeskunde, waarin hij consequent een beroep doet op Christus de geneesheer om hem te genezen. “Tot u, Jezus Christus, kom ik als tot een dokter”

Ten slotte is een publieke verwachting van de plicht om te behandelen noodzakelijk om het ideaal ingang te doen vinden; er moet een “sociaal contract” zijn tussen arts en patiënt (of zelfs arts en maatschappij) dat een dergelijke plicht om te behandelen bestaat. Er is weinig bewijs dat een dergelijk sociaal contract bestond tijdens de Middeleeuwen. De weinige verwachtingen die er waren, waren waarschijnlijk gecentreerd rond het idee van de christelijke plicht om zieken te behandelen.

De geschiedenis van de middeleeuwse pestjaren werpt een schril licht op het ethische vacuüm dat artsen in die tijd zelf moesten vullen, waarbij ze terugvielen op religieuze overtuigingen, persoonlijk mededogen of pragmatische overwegingen van zelfbehoud als de basis voor hun handelen. De verwachtingen van het publiek ten aanzien van artsen tijdens epidemieën zijn zelfs vandaag nog een twistpunt, met weinig expliciete richtlijnen voor de plichten van een arts tijdens een epidemie. Een groot deel van onze huidige discussie over de ethiek van epidemieën komt voort uit de onzekerheid over de verantwoordelijkheden van een enkele arts of van artsen als groep tijdens een uitbraak. Toch blijft er nog veel onbekend in de geschiedenis van de geneeskunde en in de sociale ontwikkeling van de arts. Gezien het beperkte bewijsmateriaal moeten we niet vergeten,

Misschien wel de meest gevierde arts ooit is Hippocrates, maar we weten letterlijk niets over hem. Evenmin weten we iets concreets over de meeste medische ontmoetingen die er ooit zijn geweest. Het historische verslag is als de nachtelijke hemel; we zien een paar sterren en groeperen ze in mythische constellaties. Maar wat vooral zichtbaar is, is de duisternis.