Ho letto con grande interesse la pubblicazione nell’attuale numero Surgical Endoscopy di Lee Swanstrom intitolata “La piloroplastica laparoscopica è una terapia chirurgica di prima linea sicura ed efficace per la gastroparesi refrattaria”. Lo studio comprende 177 pazienti raccolti da un database prospettico di chirurgia dell’intestino anteriore. 133 di questi pazienti (75%) sono stati sottoposti a una fundoplicatio concomitante per problemi legati alla GERD. La gastroparesi è stata definita da uno studio di svuotamento gastrico anormale, dalla visualizzazione endoscopica di cibo trattenuto nello stomaco o da sintomi clinici sospetti di una lesione del nervo vagale in seguito a un intervento chirurgico complesso di chirurgia dell’intestino anteriore. Dopo l’intervento, solo 70 pazienti (39%) sono stati sottoposti a uno studio di svuotamento gastrico e due terzi di questi pazienti hanno avuto una normalizzazione dei risultati dello studio di svuotamento. Gli autori riferiscono che l’11% dei pazienti sottoposti a piloroplastica ha subito un ulteriore trattamento per il mancato miglioramento dei sintomi. Essi concludono che la piloroplastica laparoscopica è un efficace trattamento di prima linea per la gastroparesi. L’uso della piloroplastica non preclude futuri trattamenti chirurgici per il ritardo dello svuotamento gastrico e la maggior parte dei pazienti non richiede ulteriori trattamenti per la gastroparesi.
Questo studio è fuorviante e non avrebbe dovuto essere pubblicato. Non c’è modo di trarre conclusioni sull’effetto della piloroplastica sulla gastroparesi quando la maggior parte dei pazienti, il 75%, ha avuto una fundoplicazione concomitante. Infatti, la chirurgia del fondo gastrico sotto forma di manica gastrica o di bypass gastrico è il trattamento più efficace dello svuotamento gastrico ritardato. In questa serie, la fundoplicatio concomitante deve aver avuto un effetto considerevole sul miglioramento dello svuotamento gastrico e questo non può essere ignorato. La fundoplicatio di Nissen migliora lo svuotamento gastrico e causa sintomi di dumping in alcuni casi.
Si notano altre limitazioni che indeboliscono ulteriormente questo studio. Meno della metà dei pazienti sono stati sottoposti a test di svuotamento gastrico postoperatorio per documentare il miglioramento e gli autori non menzionano il numero di pazienti che sono stati sottoposti a test preoperatorio. Affidarsi alla sola analisi dei sintomi, specialmente in una popolazione di pazienti che soffre di sintomi legati alla GERD, non dimostra in modo affidabile la risoluzione della gastroparesi. Ci sono troppe ipotesi in questo studio e una serie di conclusioni infondate. Il ruolo della piloroplastica nel trattamento della gastroparesi rimane limitato e non supportato da studi e da un ragionamento logico. La fisiopatologia della gastroparesi è poco compresa. Tuttavia, la conoscenza della chirurgia bariatrica ci ha permesso di apprezzare la funzione del fondo gastrico nel controllo dello svuotamento gastrico. Nella nostra pratica, la resezione del fondo gastrico piuttosto che la piloroplastica è la prima linea di trattamento chirurgico dello svuotamento gastrico ritardato. Abbiamo pubblicato un caso di gastroparesi grave con stomaco dilatato e abbiamo dimostrato che la riduzione del volume gastrico principalmente a livello del fondo gastrico migliora lo svuotamento gastrico. Il piloro non controlla la motilità gastrica. Piuttosto, il fondo gastrico e i segnali post-pilorici provenienti dall’intestino prossimale controllano la motilità dello stomaco e lo svuotamento.
In conclusione, lo svuotamento gastrico rimane un processo fisiologico complesso e poco compreso. Lo svuotamento gastrico è legato a una serie di problemi medici come l’obesità e il diabete che hanno raggiunto livelli epidemici nella nostra società. La comprensione della motilità gastrointestinale è fondamentale per far progredire il nostro approccio terapeutico alla gastroparesi, all’obesità, al diabete e alla malattia da reflusso acido. Le procedure di drenaggio passivo come la gastro-giunostomia e la piloroplastica hanno poco impatto sulla fisiologia dello svuotamento gastrico. Per favore, lasciate stare il piloro e concentratevi sulla comprensione del ruolo del fondo gastrico nella motilità gastrica.
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