Jeg læste med stor interesse publikationen i det aktuelle nummer af Surgical Endoscopy af Lee Swanstrom med titlen “Laparoscopic pyloroplasty is a safe and effective first-line surgical therapy for refractory gastroparesis” (Laparoskopisk pyloroplasty er en sikker og effektiv kirurgisk behandling af refraktær gastroparese). Undersøgelsen omfatter 177 patienter, der er indsamlet fra en prospektiv database over forstrukkenskirurgi. 133 af disse patienter (75 %) gennemgik en sideløbende fundoplikation for GERD-relaterede problemer. Gastroparese blev defineret ved unormal undersøgelse af gastrisk tømning, endoskopisk visualisering af tilbageholdt mad i maven eller kliniske symptomer, der mistænkes for vagal nerveskade efter kompleks reoperativ kirurgi i forvejen. Postoperativt gennemgik kun 70 patienter (39 %) en undersøgelse af gastrisk tømning, og to tredjedele af disse patienter havde en normalisering af deres tømningsundersøgelsesresultater. Forfatterne rapporterer, at 11 % af pyloroplasipatienterne undergik yderligere behandling, fordi symptomerne ikke blev forbedret. De konkluderer, at laparoskopisk pyloroplastik er en effektiv førstelinjebehandling af gastroparese. Brugen af pyloroplastik udelukker ikke fremtidige kirurgiske behandlinger for forsinket mavetømning, og de fleste patienter får ikke behov for yderligere behandlinger for gastroparese.
Denne undersøgelse er misvisende og burde slet ikke være blevet offentliggjort. Der er ingen mulighed for at drage nogen konklusioner om pyloroplastiks effekt på gastrorparese, når størstedelen af patienterne 75 % havde en samtidig fundoplikation. Faktisk er gastrisk fundusoperation i form af gastric sleeve eller gastric bypass den mest effektive behandling af forsinket gastrisk tømning. I denne serie må den samtidige fundoplikation have haft en betydelig effekt på forbedringen af den gastriske tømning, og dette kan ikke afvises. Nissen fundoplikation forbedrer gastrisk tømning og forårsager dumping symptomer i visse tilfælde.
Der er bemærket yderligere begrænsninger, som yderligere svækker denne undersøgelse. Mindre end halvdelen af patienterne gennemgik postoperativ gastrisk tømningstestning for at dokumentere forbedring, og forfatterne nævner ikke antallet af patienter, der gennemgik præoperativ testning. At stole på symptomanalyse alene, især i en patientpopulation, der lider af GERD-relaterede symptomer, viser ikke på pålidelig vis gastropareseopløsning. Der er for mange antagelser i denne undersøgelse og en række ubegrundede konklusioner. Pyloroplastiks rolle i behandlingen af gastroparese er fortsat begrænset og ikke understøttet af undersøgelser og logiske ræsonnementer. Gastroparesis’ patofysiologi er dårligt forstået. Viden fra bariatrisk kirurgi har imidlertid gjort det muligt for os at værdsætte mavefondus’ funktion i forbindelse med kontrol af gastrisk tømning. I vores praksis er resektion af mavefundus snarere end pyloroplastik den første kirurgiske behandling af forsinket mavetømning. Vi har offentliggjort et tilfælde af alvorlig gastroparese med udvidet mave og har vist, at reduktion af mavevolumen primært på niveauet af mavefundus forbedrer tømningen af mavesækken. Pylorus kontrollerer ikke den gastriske motilitet. Snarere styrer gastrisk fundus og postpyloriske signaler, der udgår fra den proximale tarm, mavemotilitet og tømning.
Sammenfattende er gastrisk tømning fortsat en kompleks fysiologisk proces, som er dårligt forstået. Gastrisk tømning er relateret til en række medicinske problemer som f.eks. fedme og diabetes, der har nået epidemiske niveauer i vores samfund. Forståelse af gastrointestinal motilitet er afgørende for at fremme vores behandlingstilgang til gastroparese, fedme, diabetes og sure reflukssygdomme. Passive drænprocedurer som gastro-jejunostomi og pyloroplasty har kun ringe indvirkning på mavetømningsfysiologien. Lad venligst pylorus være i fred og koncentrer dig om at forstå gastric fundus’ rolle i gastrisk motilitet.