A. 1. Vahinkosuhteen standardit. Medicare-lisävakuutuslomaketta tai -todistuslomaketta ei saa toimittaa tai antaa toimitettavaksi, ellei vakuutuslomakkeen tai -todistuslomakkeen voida odottaa tuottavan vakuutuksenottajille ja todistuksenhaltijoille takaisin vakuutus- tai todistuslomakkeen perusteella myönnettyjen kokonaisetuuksien muodossa (lukuun ottamatta ennakoituja palautuksia tai hyvityksiä) koko sen ajanjakson aikana, jolta vakuutusmaksut lasketaan vakuutusturvan tarjoamiseksi:
a. Vähintään 75 % kertyneiden vakuutusmaksujen yhteismäärästä, jos kyseessä on ryhmävakuutus; tai
b. Vähintään 65 % kertyneiden vakuutusmaksujen yhteismäärästä yksittäisten vakuutusten osalta, laskettuna toteutuneiden korvauskulujen tai aiheutuneiden terveydenhuoltokulujen perusteella, jos terveydenhoitojärjestö tarjoaa vakuutusturvaa pikemminkin palvelu- kuin korvausperusteisesti, ja kertyneiden vakuutusmaksujen perusteella kyseiseltä ajanjaksolta ja hyväksyttyjen vakuutusmatemaattisten periaatteiden ja käytäntöjen mukaisesti. Terveydenhuoltokuluja, kun vakuutusturvan tarjoaa terveydenhoitojärjestö, eivät ole:
(1) Kotitoimisto- ja yleiskustannukset;
(2) Mainoskustannukset;
(3) Palkkiot ja muut hankintakustannukset;
(4) Verot;
(5) Pääomakustannukset;
(6) Hallintokustannukset; ja
(7) Korvausvaatimusten käsittelystä aiheutuvat kustannukset.
2. Kaikissa vakuutusmaksuja ja luokitusluetteloita koskevissa hakemuksissa on osoitettava, että odotettavissa olevat korvaukset suhteessa vakuutusmaksuihin täyttävät tämän jakson vaatimukset, kun ne yhdistetään tähänastiseen todelliseen kokemukseen. Hinnantarkistuksia koskevissa hakemuksissa on myös osoitettava, että odotettavissa olevan tappiosuhteen voidaan odottaa täyttävän asianmukaiset tappiosuhteen standardit koko tulevan ajanjakson aikana, jolta tarkistetut maksut on laskettu vakuutusturvan tarjoamiseksi.
3. Ennen 30. heinäkuuta 1992 myönnettyjen vakuutusten osalta odotettavissa olevien vahinkojen suhteessa vakuutusmaksuihin on täytettävä:
a. Alun perin ilmoitetun ennakoidun tappiosuhteen, kun se yhdistetään perustamisesta lähtien saatuun todelliseen kokemukseen;
b. Tämän alajakson 1 a ja b alajakson mukainen asianmukainen vahinkosuhdevaatimus yhdistettynä todelliseen kokemukseen 1.7.1991 alkaen tähän päivään asti; ja
c. Tämän alajakson 1 a ja b alajakson mukainen asianmukainen vahinkosuhdevaatimus koko tulevan ajanjakson ajalta, jolle vakuutusmaksut on laskettu vakuutusturvan tarjoamiseksi.
B. 1. Palautuksen tai hyvityksen laskeminen. Liikkeeseenlaskijan on kerättävä ja toimitettava kunkin vuoden toukokuun 31 päivään mennessä State Corporation Commissionille tiedot, jotka sisältyvät liitteessä A olevaan sovellettavaan raportointilomakkeeseen kunkin vakiomuotoisen Medicare-lisäetuusjärjestelyn kunkin tyypin osalta.
2. Jos raportoitujen kokemusten perusteella vertailusuhde alusta alkaen (suhdeluku 1) ylittää oikaistun kokemussuhteen alusta alkaen (suhdeluku 3), on suoritettava palautus- tai hyvityslaskelma. Palautuslaskelma on tehtävä koko osavaltion laajuisesti jokaiselle vakiomuotoisen Medicare-lisäetuusjärjestelyn tyypille. Palautus- tai hyvityslaskelmaa varten ei oteta huomioon kertomusvuoden aikana myönnetyistä vakuutuksista saatua kokemusta.
3. Tätä jaksoa sovellettaessa ennen 30 päivää heinäkuuta 1992 myönnettyjen vakuutusten tai todistusten osalta liikkeeseenlaskijan on tehtävä palautus- tai hyvityslaskelma erikseen kaikkien yksittäisten vakuutusten (mukaan lukien kaikki ryhmävakuutukset, joihin sovelletaan yksilöllisen tappiosuhteen standardia niiden myöntämisajankohtana) yhteenlasketuista vakuutuksista ja kaikkien muiden ryhmävakuutusten yhteenlasketuista vakuutuksista 28 päivän huhtikuuta 1996 jälkeen saadun kokemuksen osalta.
4. Palautus tai hyvitys tehdään vain silloin, kun vertailutappiosuhde ylittää mukautetun kokemusperäisen tappiosuhteen ja palautettava tai hyvitettävä määrä ylittää de minimis -tason. Palautukseen on sisällyttävä korko kalenterivuoden lopusta palautuksen tai hyvityksen myöntämispäivään, jonka korkokanta on ministerin määrittelemä, mutta joka ei missään tapauksessa saa olla pienempi kuin 13-viikkoisten valtionvelkakirjojen keskikorko. Takaisinmaksu tai hyvitys maksettavista vakuutusmaksuista on suoritettava viimeistään sitä kokemusvuotta seuraavan syyskuun 30 päivänä, johon takaisinmaksu tai hyvitys perustuu.
C. Vakuutusmaksujen vuotuinen ilmoittaminen. Ennen 30 päivää heinäkuuta 1992 tai sen jälkeen tässä Commonwealthissa myönnettyjen Medicare-lisävakuutusten ja -todistusten myöntäjän on toimitettava vuosittain vakuutusmaksut, luokitusluokitusluettelo ja sitä tukevat asiakirjat, mukaan lukien toteutuneiden tappioiden suhde kertyneisiin vakuutusmaksuihin vakuutuksen voimassaoloaikana, osavaltion osakeyhtiökomission (State Corporation Commission) hyväksyttäviksi osavaltion osakeyhtiökomission (State Corporation Commission) määrittelemien tietojen toimittamista koskevien vaatimusten ja menettelyjen mukaisesti. Tositteissa on myös osoitettava vakuutusmatemaattisten standardien mukaisesti ja kohtuullisia oletuksia käyttäen, että asianmukaisten tappiosuhteita koskevien standardien voidaan odottaa täyttyvän koko sen ajanjakson aikana, jolta maksut on laskettu. Näyttöön ei saa sisältyä aktiivihenkivarauksia. Kolmannen vuoden odotettu tappiosuhde, joka on suurempi tai yhtä suuri kuin sovellettava prosenttiosuus, on osoitettava alle kolme vuotta voimassa olleiden vakuutusten tai todistusten osalta. Tositteisiin on sisällyttävä myös pätevän vakuutusmatemaatikon todistus siitä, että vakuutusmatemaatikon parhaan tietämyksen ja harkinnan mukaan seuraavat seikat pitävät paikkansa hakemuksen osalta:
1. Oletukset ovat vakuutusmatemaatikon parhaan arvion mukaisia kunkin oletuksen kohtuullisesta arvosta, ja ne ovat sopusoinnussa liikkeeseenlaskijan liiketoimintasuunnitelman kanssa hakemuksen tekohetkellä;
2. Odotettu elinikäinen tappiosuhde, tulevat tappiosuhteet ja ennen 30. heinäkuuta 1992 liikkeeseen laskettuja vakuutuksia lukuun ottamatta kolmannen vuoden tappiosuhteet ylittävät kaikki sovellettavan suhdeluvun;
3. Vakuutusmatemaatikko ei ole antanut vakuutussopimuksia ennen 30. heinäkuuta 1992. Ennen 30 päivää heinäkuuta 1992 myönnettyjä vakuutuksia lukuun ottamatta vakuutusmaksut säilyttävät asianmukaisen suhteen sellaisten vakuutusten välillä, joilla oli erilaiset luokitusmenetelmät;
4. Hakemus on laadittu aktuaarilautakunnan (Actuarial Standards Board) julkaisemien nykyisten käytäntöjen perusteella, mukaan lukien tietojen laatustandardi, joka on kuvattu osoitteessa www.actuary.org;
5. Hakemus on Commonwealthin sovellettavien lakien ja asetusten mukainen; ja
6. Vakuutusmaksut ovat kohtuulliset suhteessa tarjottuihin etuuksiin.
Heti kun se on käytännössä mahdollista, mutta ennen Medicare-etuuksien parannusten voimaantulopäivää, jokaisen tässä Commonwealthissa toimivan Medicare-lisävakuutusten tai -todistusten liikkeeseenlaskijan on jätettävä hakemus State Corporation Commissionille tässä Commonwealthissa sovellettavien hakemusmenettelyjen mukaisesti:
1. a. Asianmukaiset vakuutusmaksujen mukautukset, jotka ovat tarpeen, jotta saavutetaan ennakoidut tappiosuhteet sovellettavien vakuutusten tai todistusten nykyisten vakuutusmaksujen osalta. Oikaisun perustelemiseksi tarvittavien tositteiden on oltava hakemuksen liitteenä.
b. Liikkeeseenlaskijan on tehtävä sellaiset vakuutusmaksujen mukautukset, jotka ovat tarpeen, jotta vakuutuksen tai todistuksen odotettu tappiosuhde on Medicare-lisävakuutusten tappiosuhteen vähimmäisvaatimusten mukainen ja joiden odotetaan johtavan tappiosuhteeseen, joka on vähintään yhtä suuri kuin se, joka on alun perin ennakoitu hinnoissa, joita liikkeeseenlaskija on käyttänyt Medicare-lisävakuutusten tai -todistusten nykyisten vakuutusmaksujen määrittämiseen. Muita vakuutusmaksujen mukautuksia, jotka muuttaisivat vakuutuksen mukaista tappiosuhdetta, kuin tässä kuvatut mukautukset, ei saa tehdä vakuutuksen osalta muulloin kuin sen uusimispäivänä tai vuosipäivänä.
c. Jos liikkeeseenlaskija ei tee State Corporation Commissionin hyväksymiä vakuutusmaksujen mukautuksia, State Corporation Commission voi määrätä vakuutusmaksujen mukautuksia, palautuksia tai hyvityksiä, joita se pitää tarpeellisina tässä jaksossa vaaditun tappiosuhteen saavuttamiseksi.
2. Kaikki asianmukaiset lisäykset, täydennykset tai vakuutuskirjalomakkeet, joita tarvitaan Medicare-lisävakuutuksen tai -todistuksen muuttamiseksi, jotta voidaan poistaa päällekkäiset etuudet Medicaren kanssa. Lisäkirjoissa, merkinnöissä tai vakuutuslomakkeissa on oltava selkeä kuvaus vakuutuksen tai todistuksen tarjoamista Medicare-lisäetuuksista.
D. Julkiset kuulemiset. State Corporation Commission voi järjestää julkisen kuulemistilaisuuden kerätäkseen tietoja liikkeeseenlaskijan pyynnöstä korottaa ennen 30. heinäkuuta 1992 tai sen jälkeen myönnetyn vakuutus- tai todistuslomakkeen hintaa, jos lomakkeesta edellisellä raportointikaudella saadut kokemukset eivät ole sovellettavan tappio-osuusstandardin mukaisia. Vaatimustenmukaisuuden määrittäminen tehdään ottamatta huomioon kyseiseltä raportointikaudelta maksettuja hyvityksiä tai hyvityksiä. Kuulemisesta on ilmoitettava julkisesti State Corporation Commissionin asianmukaiseksi katsomalla tavalla.