Kuulen usein potilaiden sanovan: ”Naapurini sanoo, ettei juurihoitoa kannata tehdä, koska hänellä on ollut kolme juurihoitoa, ja jokainen näistä hampaista on vedetty. Toimiiko juurihoito?” Vaikka juurihoidon epäonnistuminen on todellisuutta, sitä tapahtuu useammin kuin pitäisi. Kun kyseessä on juurihoitohäiriö, juurihoidon uusiminen voi usein ratkaista ongelman. Tässä artikkelissa käsitellään viittä syytä, miksi juurikanavat epäonnistuvat, ja sitä, miten hakeutuminen endodontologin alkuperäiseen juurihoitoon voi vähentää juurikanavien epäonnistumisen riskiä.
Perimmäinen syy juurikanavien epäonnistumiseen ovat bakteerit. Jos suumme olisivat steriilit, reikiintymistä tai infektioita ei olisi, ja vaurioituneet hampaat voisivat tavallaan korjata itsensä. Vaikka lähes kaikki juurihoidon epäonnistumiset johtuvat bakteereista, käsittelen viittä yleistä syytä, miksi juurihoito epäonnistuu, ja miksi ainakin neljä niistä on suurimmaksi osaksi estettävissä.
Vaikka alkuperäisen juurihoidon onnistumisprosentin pitäisi olla 85-97 % olosuhteista riippuen, noin 30 % työstäni endodontologina koostuu siitä, että joudumme korjaamaan uudelleen jonkun toisen tekemän epäonnistuneen juurihoidon. Juurihoito epäonnistuu usein seuraavista viidestä syystä:
- Puuttuvat kanavat.
- Puutteellisesti hoidetut kanavat – lyhyt hoito johtuen ledgeistä, monimutkaisesta anatomiasta, kokemuksen puutteesta tai laadun puutteesta.
- Jäänyt kudos.
- Murtuma.
- Bakteerien aiheuttama hoidon jälkeinen vuoto.
Puuttuvat kanavat
Yleisin syy, jonka näen juurikanavien epäonnistumiseen, on käsittelemätön anatomia puuttumattomina jääneiden kanavien muodossa. Yleisen ymmärryksemme hampaan anatomiasta pitäisi johtaa siihen, että hammaslääkärin pitäisi pystyä löytämään kaikki kanavat. Esimerkiksi joissakin hampaissa on 95 % ajasta kaksi kanavaa, mikä tarkoittaa, että jos vain yksi kanava löytyy, hoitajan on parasta etsiä ahkerasti toisen kanavan löytämiseksi; kanavan hoitamatta jättäminen tapauksessa, jossa se on läsnä 95 % ajasta, on täysin tuomittavaa.
Toisissa tapauksissa ylimääräinen kanava voi olla läsnä vain 75 % ajasta. Yleisin hammas, jossa havaitsen juurikanavahäiriön, on ylempi ensimmäinen poskihammas, erityisesti mesio-buccaalinen juuri, jossa on kaksi kanavaa yli puolet ajasta. Löydän yleensä kaksi kanavaa kolmessa tapauksessa neljästä, mutta lähes aina, kun potilas esittelee tämän hampaan epäonnistuneen juurikanavan, se johtuu siitä, että alkuperäinen lääkäri ei ole huomannut MB2-kanavaa. Juurihoidon tekeminen ilman mikroskooppia vähentää huomattavasti mahdollisuuksia hoitaa usein vaikeasti löydettävää MB2-kanavaa. Oikeiden välineiden puuttuminen vaikeuttaa myös tämän kanavan löytämistä. Tämän kanavan hoitamatta jättäminen johtaa usein jatkuviin oireisiin ja juurikanavan piilevään (pitkäaikaiseen) epäonnistumiseen. Käyttämällä kolmiulotteista röntgenkuvausta (CBCT), jollainen meillä on toimistossamme, voidaan tämän kanavan olemassaolo havaita huomattavasti helpommin. Lisäksi, kun potilas saapuu arvioitavaksi epäonnistuneen juurikanavan vuoksi, CBCT on korvaamaton apu, joka auttaa meitä diagnosoimaan lopullisesti huomaamatta jääneen juurikanavan.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että juurikanavia ei saisi jättää huomaamatta, koska on olemassa tekniikka, jonka avulla voimme tunnistaa ja paikantaa niiden olemassaolon. Jos hammaslääkäri tekee endodonttista (juurikanavahoitoa), hänellä on oltava asianmukaiset laitteet, jotta hän voi hoitaa hampaan koko anatomian. Vaikka juurihoidon saaminen endodontologilta voi olla hieman kalliimpaa kuin yleishammaslääkäriltä, on suurempi mahdollisuus säästöihin pitkällä aikavälillä, jos se hoidetaan oikein ensimmäisellä kerralla.
Klikkaa alla olevia pikkukuvia saadaksesi täysikokoisia kuvia tai lue koko tapausraportti TÄÄLTÄ.
Puutteellisesti käsitelty kanava
Toiseksi yleisin syy, jonka näen juurihoitojen epäonnistumiselle, on puutteellisesti käsitellyt kanavat. Tämä ilmenee yleensä siten, että kanava on ”lyhyt”, eli jos kanava on 23 millimetriä pitkä, lääkäri on hoitanut siitä vain 20 millimetriä. Lyhyys lisää epäonnistumisen mahdollisuutta, koska se tarkoittaa, että juurikanavassa on käsittelemätöntä tai täyttämätöntä tilaa, johon bakteerit voivat asettua ja aiheuttaa infektion.
Kolme syytä siihen, miksi juurikanavahoito jäi lyhyemmäksi kuin sen pitäisi olla, voivat olla luonnollinen anatomia, joka ei sitä salli (terävät kaaret tai kalkkeutumat), jyrkänteet (esteet, joita kokematon ammatinharjoittaja, ammatinharjoittaja, joka ei käytä asianmukaisia välineitä, tai jopa kokenut ammatinharjoittaja monimutkaisessa tilanteessa on luonut), tai pelkkä laiskuus – se, että ei ole ottanut aikaa päästä kanavan loppuun.
Kaksi tekijää, jotka edesauttavat sitä, että juurikanava voidaan menestyksekkäästi hoitaa pituuteensa asti, ovat asianmukaiset välineet ja kokemus. Yksi esimerkki asianmukaisista varusteista on erittäin hieno juurikanavaviila. Kun käytössä on pienin ja joustavin juurikanavaviila (puhdistukseen käytettävä instrumentti), ammatinharjoittaja voi saavuttaa kanavan koko pituuden ennen kuin se vahingoittuu tavalla, jota ei voi korjata. Jos lääkäri käyttää liian suurta (ja siten liian jäykkää) viilaa, hän saattaa luoda reunan, jota on mahdotonta ylittää, jolloin hän ei pysty käsittelemään koko kanavaa, mikä voi mahdollisesti johtaa epäonnistumiseen. Endodontologeilla on yleensä varastossa näitä pienempiä viiloja, mutta yleishammaslääkäreillä ei useinkaan ole. Jyrkänteitä voi esiintyä kokeneimmallakin lääkärillä, mutta kokemus ja asianmukaiset välineet vähentävät niiden esiintymistä huomattavasti.
Toinen tekijä, joka vaikuttaa kanavan menestyksekkääseen pituuden hoitoon, on kokemus. Mikään ei korvaa sitä, että on hoitanut kyseisen tilanteen monta kertaa aikaisemmin. Koska endodontologit tekevät niin paljon juurihoitoja, heille kehittyy herkkä tuntoaisti, jonka avulla he pystyvät tunnustelemaan kanavan loppuun asti. He osaavat myös avata kanavan taitavasti siten, että se onnistuu mahdollisimman hyvin. Kokeneen endodontologin tekemä juurihoito lisää huomattavasti mahdollisuuksia siihen, että kanava hoidetaan koko pituudeltaan ja että epäonnistumiset vähenevät.
Klikkaa alla olevia pikkukuvia nähdäksesi kuvat täydessä koossa.
Kudos
Kolmas syy, jonka näen johtuvan juurihoidon epäonnistumisesta, on kudos, joka on jäänyt hampaaseen ensimmäisen juurihoidon yhteydessä. Tämä kudos toimii ravinnelähteenä bakteereille, jotka voivat uudelleen infektoida juurikanavajärjestelmän. Juurikanavissa on luonnostaan epäsäännöllisiä muotoja, joita tasaisen pyöreät instrumenttimme eivät puhdista helposti. Kaksi yleistä syytä, miksi kudosta jää juurikanavaan, ovat asianmukaisen valaistuksen ja suurennoksen puute, joka on saavutettavissa hammaslääketieteellisellä leikkausmikroskoopilla, ja liian nopeasti tehty juurihoito.
Heti ennen puhdistamani juurikanavatilan täyttämistä pysähdyn tarkastelemaan kanavia tarkemmin kuivattamalla ne ja zoomatakseni mikroskoopilla tarkastelemaan seinämiä voimakkaassa suurennoksessa ja valaistuksessa. Vaikka luulen tehneeni perusteellista työtä, löydän usein seinämiin jäänyttä kudosta. Tämä kudos voidaan helposti poistaa manipuloimalla juurihoitoviilaa kokeneesti suurennoksessa.
Toinen syy siihen, miksi kudosta voi jäädä juurihoidettuun hampaaseen, on se, että juurihoito on tehty liian nopeasti. Olen täysin tietoinen siitä, että potilas (ja lääkäri) haluaa juurihoidon sujuvan mahdollisimman nopeasti, mutta yksi juurihoidon aikana puhdistukseen käytettävän huuhteluaineen tehtävistä on sulattaa kudosta – mitä kauemmin se on siellä, sitä puhtaammaksi hammas tulee. Tämä on hyvä asia, koska puhdistusliuos voi silti puhdistaa alueet, joihin juurihoitoinstrumentti ei fyysisesti koske. Jos juurihoito tehdään liian nopeasti, huuhteluaine ei ehdi vaikuttaa, eikä hampaasta tule niin puhdasta kuin se voisi olla. Lääkärit arvioivat jatkuvasti, milloin puhdistus on tapahtunut riittävästi. Vaikka haluaisimme mielellämme antaa potilaan hampaan liota tuntikausia, se ei vain ole käytännöllistä. Siksi määrittelemme, milloin suurin hyöty on saavutettu kohtuullisessa ajassa. Jos juurihoito tehdään liian nopeasti eikä sitä ole huuhdeltu perusteellisesti, kudosta voi jäädä jäljelle ja juurikanavaan voi tulla piilevä epäonnistuminen.
Murtuma
Toinen yleinen syy juurikanavan epäonnistumiseen on juuren murtuma. Vaikka tämä voi vaikuttaa juurihoidettuun hampaaseen, se ei välttämättä liity suoraan juurihoitoon. Juuren halkeamat mahdollistavat bakteerien pääsyn paikkoihin, joihin niiden ei pitäisi päästä. Murtumia voi esiintyä hampaissa, joissa ei ole koskaan ollut täytettä, mikä osoittaa, että monet niistä eivät yksinkertaisesti ole ehkäistävissä.
Murtumat voivat johtua myös juurihoidosta, jossa hampaan rakennetta on poistettu liian aggressiivisesti. Tämä on yleisempää juurihoidoissa, jotka tehdään ilman suurennusta (kuten hammaslääketieteellisellä leikkausmikroskoopilla), koska lääkärin on poistettava enemmän hampaan rakennetta, jotta valoa olisi enemmän.
Joskus murtuma oli olemassa jo alkuperäisen juurihoidon yhteydessä. Kun murtuma havaitaan, monet tekijät vaikuttavat siihen, pitäisikö juurihoitoa yrittää. Murtuman ollessa läsnä ennuste heikkenee aina, mutta emme voi koskaan tietää, kuinka paljon. Joskus hoito kestää pitkään, ja joskus se voi kestää vain kuusi kuukautta. Toivomme, että jos hampaan hoidoksi on valittu juurihoito, se kestää pitkään.
Murtumia ei yleensä näe röntgenkuvassa (röntgenkuvassa). Murtumat aiheuttavat kuitenkin tietynlaisen infektiokuvion, joka näkyy röntgenkuvassa ja jonka avulla voimme tunnistaa niiden olemassaolon. Toimistomme kolmiulotteinen kartionmuotoinen kuvantamisjärjestelmä (CBCT) voi näyttää suurempia röntgenkuvauksen yksityiskohtia, jotka auttavat meitä määrittämään murtuman olemassaolon paremmin kuin perinteiset hammasröntgenkuvat. Minulla on ollut monia tapauksia, joissa olen päättänyt, että juurihoito tai jälkihoito ei ratkaisisi ongelmaa, koska murtuman todennäköisyys oli liian suuri, jotta hoito hampaan pelastamiseksi olisi ollut perusteltua.
Vuoto
Juurihoidon tavoitteina on poistaa kudos, tappaa bakteerit ja sulkea systeemi, jotta bakteerit eivät pääse uudelleen sisään. Kaikki hammaslääketieteelliset materiaalit sallivat bakteerien vuotamisen; tavoitteenamme on rajoittaa vuodon laajuutta. Jossain tuntemattomassa vaiheessa tasapaino horjuu ja infektio voi syntyä. Mitä useampiin toimenpiteisiin ryhdymme vuodon estämiseksi, sitä todennäköisemmin onnistuminen on mahdollista. Neljä toimenpidettä, jotka voivat auttaa vähentämään vuodosta johtuvaa juurihoidon epäonnistumista, ovat kumipadon eristäminen, välittömät pysyvät täytteet, aukkoesteet ja hyvä kommunikaatio yleishammaslääkärin kanssa.
Kumipato
Juurihoitoa ei pitäisi koskaan tehdä käyttämättä lateksista (tai muusta kuin lateksista) valmistettua estettä, jota kutsutaan kumipadoksi. Minulle opetettiin koulussa, että juurihoito ilman kumipatoa on väärinkäytös, ja useimmat ammatinharjoittajat ovat tästä samaa mieltä. Kumipato suojaa potilasta kahdella tavalla. Ensimmäinen tapa, jolla kumipato suojaa potilasta, on se, että se estää pieniä instrumentteja putoamasta suun takaosaan ja joutumasta aspiraatioon. Toinen tapa, jolla kumipato suojaa potilasta, on se, että se estää bakteeripitoisen syljen pääsyn hampaaseen ja infektion syntymisen. Ilman kumipatoa tehty juurihoito on tuomittu epäonnistumaan bakteerien takia. Vaikka sitä ei vaadita, kumipadon käyttö silloin, kun pääsy palautetaan, voi myös suojautua bakteerivuodon aiheuttamalta epäonnistumiselta. Ensimmäinen askel onnistuneeseen juurihoitoon on bakteerien pääsyn estäminen käyttämällä kumipatoa.
Pysyvä täyte (rakentaminen)
Kun erikoishammaslääkäri viimeistelee juurihoidon, endodontologin hyvin yleinen käytäntö on, että endodontologi laittaa juurihoitoon puuvillapelletin ja väliaikaista materiaalia, jonka potilaan yleishammaslääkäri korvaa sen jälkeen. Tämä väliaikainen materiaali voi alkaa vuotaa heti, mutta yleensä se riittää 7-21 päivän ajaksi, kunnes potilas varaa ajan yleishammaslääkärille.
Paras tapa vähentää bakteerivuodon mahdollisuutta on laittaa pysyvä täyte silloin, kun juurihoito on valmis. Näin varmistetaan, että hammas on suljettu mahdollisimman hyvin bakteerivuotoa vastaan. Tätä täyttöä kutsutaan access restauraatioksi tai build-upiksi. Vaikka monet endodonttilääkärit asettavat paikkauksen sinetöimään kulkuaukon, monet asettavat silti väliaikaisen paikkauksen. Se, saako potilas pysyvän täytteen vai väliaikaisen täytteen, riippuu suurelta osin useista tekijöistä, kuten endodontologin käytäntöfilosofiasta, lähettävän hammaslääkärin mieltymyksistä, hoitosuunnitelman monimutkaisuudesta ja hoitoon varatusta ajasta.
Aukkotäytteet
Kun pysyvää täyttöä ei voida sijoittaa juurikanavan valmistumisen yhteydessä, aukkotäyte on toiseksi paras vaihtoehto. Kanavaan johtavaa aukkoa kutsutaan suuaukoksi, ja este voi olla monenlaista materiaalia. Toimistossamme käytetty materiaali on violetti valuva komposiitti, joka liimataan hampaan pohjaan ja kovetetaan voimakkaalla valolla. Tutkimukset eivät koskaan tule osoittamaan, onko tämä tekniikka tehokas vai ei parantamaan pitkän aikavälin ennustetta, mutta endodontiayhteisön yleinen käsitys on, että liimattu aukkosulku on parempi kuin ei mitään.
Hyvä kommunikaatio ja oikea-aikainen seuranta restauroivan hammaslääkärin kanssa
Vuotoja voidaan vähentää, kun potilas tapaa restauroivan hammaslääkärin mahdollisimman pian juurihoidon päättymisen jälkeen. Tämä voidaan saavuttaa, kun endodontologin ja korjaavan hammaslääkärin välillä on tehokas yhteydenpito. Toimipisteessämme lähetämme myös kuukausittaisen yhteenvedon potilaista kullekin lääkärille, jota he voivat käyttää yhtenä lisäkerroksena vahvistaakseen, että heidän potilaansa hoito on saatu päätökseen ja että potilas on nähtävä mahdollisimman pian korjaavaa hoitoa varten. Suuri osa vastuusta oikea-aikaisesta korjaavasta hoidosta on potilaan käsissä. Potilaat, jotka viivyttelevät korjaavaa hoitoa juurihoidon jälkeen, ottavat riskin siitä, että juurihoito epäonnistuu, mikä saattaa edellyttää uutta hoitoa heidän kustannuksellaan. Potilaiden ei pitäisi viivytellä juurihoitoa saaneen hampaan lopullisen restauroinnin saamisessa täytteellä ja monissa tapauksissa kruunulla.
Paras tapa, jolla potilas voi ehkäistä juurihoidon epäonnistumisen, on hakeutua hoidettavaksi endodontologin kaltaiselle lääkärille, jolla on kokemusta ja asianmukaiset välineet (mukaan lukien mikroskooppi ja mahdollisesti kartiosäde-CBCT-3D-kuvauslaite), ja saada oikea-aikaista restauroivaa hoitoa joko juurihoidon päättyessä tai pian sen jälkeen.
Lukijalle tiedoksi: Tämä artikkeli on maailman ykkönen hakusanoilla ’Do root canals work?’ (Toimivatko juurihoidot?).