Tunkeutuva ateroskleroottinen haavauma (PAU) on patologia, joka koskee aortan seinämää. Yhdessä aortan dissekaation ja aortan intramuraalisen hematooman kanssa ne voivat muodostaa spektrin, joka tunnetaan nimellä akuutti aorttaoireyhtymä.
Epidemiologia
Tyypillisesti läpäiseviä ateroskleroottisia haavaumia tavataan iäkkäillä miespotilailla, joilla on ollut verenpainetauti (jopa 92 %), tupakointi (jopa 77 %) ja sepelvaltimotauti (jopa 46 %) sekä krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (24-68 %) 1.
Penetraatioateroskleroottisten haavaumien osuus kaikista akuutin aorttaoireyhtymän tapauksista on ~7,5 % (vaihteluväli 2,3-11 %) 1. ~50 %:ssa (vaihteluväli 42-61 %) tapauksista on samanaikaisesti aortan aneurysma, useimmiten vatsaontelossa 1.
Kliininen esitys
Tyypillisesti potilailla on akuutin aorttaoireyhtymän oireet, eli akuutti voimakas rintakipu, jota kuvataan usein repiväksi, repiväksi, vaeltavaksi tai sykkiväksi 1,8.
Joskus potilaat, joilla on läpäisevä ateroskleroottinen haavauma, ovat oireettomia, ja diagnoosi tehdään satunnaisesti. Aiemmin siteeratussa artikkelissa siteerataan Mayo Clinicin sarjaa, jossa vain 75 %:lla potilaista oli ollut oireita 2.
Patologia
Käsitteellä ”penetroiva ateroskleroottinen haavauma” kuvataan haavautuvaa ateroskleroottista leesiota, joka läpäisee intiman ja etenee mediaan. Alkuvaiheessa vauriot vain haavaavat intimaa ja ovat usein oireettomia. Etenemisen edetessä ne haavaantuvat mediaan ja johtavat vaihtelevan kokoiseen hematoomaan mediaan 3.
Penetraatiokleroottinen ateroskleroottinen haavauma voi korjaantua kokonaan tai pysyä vakaana, mutta ne voivat myös johtaa aortan dissekaatioon, aortan säkkiläiseen aneurysmaan ja jopa spontaaniin aortan repeämään. Läpäisevien ateroskleroottisten haavaumien tavallisimmasta kulusta on ristiriitaisia raportteja 1.
Sijainti
Perinteiseen rinta-aorttaan on suurempi taipumus liittyä keskimmäisestä distaaliseen rinta-aorttaan 6.
Radiografiset piirteet
CT
Ct-aortografiassa tyypillinen löydös on kontrastia sisältävä, ulospäin suuntautuva, aortan seinämästä tai paksuuntuneeseen aortan seinämään suuntautuva ulokkeellinen läppä ilman intimalaläppää tai väärää luumenia. Esiintymän sanotaan muistuttavan sieniä 14. Nämä voivat edetä intramuraaliseksi hematoomaksi. Usein on merkkejä laajasta ateroskleroosista muissa kohdissa haavauman lisäksi 4.
Tavallisesti haavauma löytyy rinta-aortan laskevasta osasta. Aortan kaaren haavaumat ovat harvinaisempia, ja nousevassa aortassa ne ovat harvinaisia 4.
Vaikka siihen liittyvä pleuraeffuusio korreloi kliinisen epävakauden kanssa, ei ole olemassa validoituja kuvantamispiirteitä PAU:n kulun ennustamiseksi 1. Usein on vaikea määrittää, onko PAU potilaan kivun lähde vai onko se satunnainen löydös.
Seurantatutkimuksissa haavauman maksimihalkaisijan ja syvyyden lisääntyminen on selvä merkki etenemisestä 1. Tällä hetkellä ei kuitenkaan ole olemassa yksimielisyyttä haavauman syvyydestä tai halkaisijasta, joka oikeuttaa hoitoon 14.
Transesofageaalinen kaikukardiografia
- Yleensä transesofageaalinen kaikukardiografia osoittaa paikallisen, aortan luumenin kraaterimainen työntyminen paksuuntuneeseen aortan seinämään 9
- useinässä on usein merkkejä laajasta ateroskleroosista muissa kohdissa haavauman lisäksi 9
MRI ja MRA
- T1-painotetuissa SE-sekvensseissä näkyy hyperintensiivinen hematooma akuutissa tai subakuutissa taudissa, ja niillä voidaan erottaa hematooma ja ateroskleroottinen plakki toisistaan 9
- muussa tapauksessa samankaltaiset löydökset kuin CTA:lla 9
DSA
- Tyypillinen löydös on kontrastiaineen täyttämä, pussimainen ulkonema aortan luumenissa 9
- useimmiten tarvitaan useita viistoprojektioita 9
Hoito ja ennuste
Ei ole olemassa vakiintuneita ohjeita siitä, milloin hoidetaan, ja käytännöt vaihtelevat sairaaloittain, mutta yleinen konsensus on kuitenkin seuraava:
- nouseva aortta
- vaikkakin nousevan aortan osallisuus läpäiseviin ateroskleroottisiin haavaumiin on harvinaista, haavaumat yleensä repeävät
- siten varhainen/kiireellinen tai kiireellinen kirurginen toimenpide on suositeltava 4
- laskeva aortta
- oireeton:
- voidaan aluksi hoitaa aggressiivisella (verenpainetta alentavalla) lääkehoidolla yhdistettynä tiiviiseen kliiniseen ja radiologiseen seurantaan
- vuosittaista CT-kuvantamisen seurantaa on ehdotettu 10
- voidaan aluksi hoitaa aggressiivisella (verenpainetta alentavalla) lääkehoidolla yhdistettynä tiiviiseen kliiniseen ja radiologiseen seurantaan
- oireeton tai etenemisen merkkejä:
- suurentunut selkäydiniskemian riski
- endovaskulaarinen stent-grafting (TEVAR) 4
- oireeton:
- suoliluun valtimot
- yleensä oireeton/sattumanvarainen ja hidas-15
- kuolleisuus määräytyy samanaikaisten liitännäissairauksien, kuten samanaikaisen aortan aneurysman
komplikaatiot
Tunnettuja komplikaatioita ovat mm. seuraavat:
- transmuraalinen aortan repeämä
- emboliset ilmiöt
- pseudoaneurysman muodostuminen
- progressiivinen aneurysman laajentuma
Historiaa ja etymologiaa
Neuvot kuvasivat ensimmäisen kerran erillisenä kliinisenä ja patologisena entiteettinä Stanson et al. vuonna 1986 3.
Differentiaalidiagnostiikka
Yleisiä kuvantamisdifferentiaalisia näkökohtia ovat:
- Fokaalinen syvennys osana epäsäännöllisyyttä pitkin muraalista aortan plakkia: voi edustaa ei-penetraatiomaista ateromatoottista haavaumaa.
- aortan intramuraalinen hematooma
- aortan dissektio
- sakulaarinen aneurysma
- (rinta)aortan vamma