Tämän protokollan laatimiseen johtanut alustava työ koostui systemaattisesta katsauksesta psykologisiin interventioihin, jotka koskevat CMD:n hoitoa köyhimmissä köyhimmissä maissa ja köyhimmissä maissa. Lisätyöhön kuului tutkimusvälineiden tunnistaminen, kääntäminen, takaisinkääntäminen ja validointi; työskentely yhteistyössä Hararen kaupungin terveysosaston kanssa sitoutumisehtojen laatimiseksi, kuvailevan arvioinnin suorittamiseksi kaikista heidän klinikoistaan ja kaikkien tämän osaston palveluksessa olevien 300 LHW:n arvioimiseksi kvalitatiivisten haastattelujen avulla, jotta voitaisiin määritellä tämän henkilökunnan ydinosaaminen. Alustavaan työhön kuului myös pilvipalveluja käyttävän teknologisen alustan kehittäminen tukemaan LHW:tä tehtävien siirtämisen avulla sekä tietojen keräämistä ja tallentamista varten. Tätä ennen suoritettiin viisi fokusryhmäkeskustelua ja kuusi yksilöllistä syvähaastattelua LHW:iden kanssa sekä kuusi syvähaastattelua asiakkaiden kanssa, jotta saatiin selville heidän näkemyksensä siitä, miten he olivat toteuttaneet tai vastaanottaneet toimenpiteen.

Toimenpidettä toteuttavat koulutetut LHW:t, joita valvovat ja tukevat heidän nykyiset välittömät esimiehensä, District Health Promotion Officers (DHPO:t), joihin otetaan yhteyttä, jos asiakkaalla on havaittavissa hälyttäviä tilanteita, kuten erittäin korkeat pistemäärät arviointivälineessä (SSQ-14 ) tai itsetuhoisuus. DHPO:t saavat puolestaan tukea kliinisiltä psykologeilta ja psykiatreilta. Kaikilla DHPO:illa on korkeakoulututkinto joko yhteiskuntatieteiden, kansanterveyden tai terveyden edistämisen alalla. DHPO:t saavat kahden kuukauden koulutuksen CMD:stä, seulontatyökalujen käytöstä ja osallistuvat pilottikokeiluun ja LHW:nsä kouluttamiseen.

Suunnittelu

Tutkimus on satunnaistettu, kontrolloitu vaikuttavuustutkimus, jossa on 6 kuukauden seuranta. Se toteutetaan 24:ssä vilkkaimmassa perusterveydenhuollon klinikassa, jotka valitaan 42:sta klinikasta Hararessa, Zimbabwessa. Kaikki 24 klinikkaa voitiin valita virallisen satunnaistamisprosessin perusteella, johon osallistuivat kaikki City Health -klinikan johtavat työntekijät. Ennen satunnaistamista 24 klinikkaa ryhmiteltiin viiteen ryhmään HIV-statuksen, asukastiheyden, klinikan koon ja klinikan käyttäjien sukupuolijakauman perusteella. Tämän osituksen tuloksena saatiin 112 000 mahdollista jakoa, joiden avulla klinikat voitiin jakaa molempien ryhmien välillä 1:1-suhteessa kerroksen sisällä. Näistä 3268 jakoa täytti lisäkriteerit, joilla varmistettiin HIV-esiintyvyyden, klinikan koon, henkilökunnan koon ja sukupuolen välinen tasapaino. Kaupungin terveydenhuoltohenkilöstö, joka ei osallistunut tutkimukseen, suoritti ennen tutkimuksen aloittamista terveyspalvelujen johtajan avustuksella virallisen julkisen satunnaistamismenettelyn, jossa valittiin yksi jako. Koko tutkimusryhmä oli sokkoutettu tälle harjoitukselle.

Tutkimuspaikka

Tutkimus toteutetaan Hararessa, Zimbabwessa. Vuonna 2014 Hararen ympäristössä toimi 42 perusterveydenhuollon klinikkaa, joista kukin palvelee 20 000-80 000 ihmistä, jotka kuuluvat sosioekonomisesti heikoimmassa asemassa oleviin väestöryhmiin.

Rekrytointimenettely

Kaikki perusterveydenhuollon klinikoilla käyvät aikuiset henkilöt herkistetään suullisesti tutkimusryhmän jäsenen toimesta, joka aluksi tiedottaa kaikille kyseisenä päivänä vastaanotolle pääsyä odottaville henkilöille kyseisestä tutkimuksesta selittämällä heille, mitkä ovat yleisiä mielenterveydenhäiriöitä, ja miten ne voivat vaikuttaa jo olemassa oleviin lääketieteellisiin tiloihin, kuten kohonneeseen verenpainetautiin (hypertensio), HI-virukseen (hiv), tuberkuloosiin (tuberkuloosiin), diabetekseen. Suullisen tiedotuksen jälkeen potilaille annetaan tietokoneella luotu satunnaisnumero, joka vastaa heidän paikkaansa kyseisen päivän jonotuslistalla. Kaikki satunnaisnumeron saaneet kutsutaan yksityiskohtaisempaan keskusteluun tutkimuksesta ennen kuin heidät kutsutaan osallistumaan rekrytoinnin seuraavaan vaiheeseen. Kiinnostuksen osoittaneet seulotaan välittömästi ja arvioidaan tutkimuskelpoisuus jäljempänä kuvatulla tavalla.

Screening- ja arviointivälineet

1. Yleisiä mielenterveyden häiriöitä (CMD) mitataan SSQ-14-mittarilla, jota on käytetty Zimbabwessa laajalti seulontatyökaluna, jolla on luotettava herkkyys ja spesifisyys . SSQ-14 on dikotominen 14-kohtainen kyselylomake, jonka antaa sokkoutettu tutkimusavustaja. SSQ-14 on CMD:n havaitsemiseen tarkoitettu työkalu, jota käytetään suurelta osin perusterveydenhuollon yksiköissä Zimbabwessa. Viime aikoihin asti tämän työkalun raja-arvo oli 8/14, mutta sen jälkeen, kun työkalu validoitiin uudelleen HIV-ympäristössä, raja-arvo on nostettu 9/14:ään. SSQ-14 on CMD:n ensisijainen tulosmittari 6 kuukauden kuluttua rekrytoinnista.

2. Masennuksen kliinistä diagnoosia mitataan potilaan terveyskyselylomakkeella (Patient Health Questionnaire, PHQ-9).

PHQ-9 on yhdeksänkohtainen Likertin asteikko, jota käytetään masennusdiagnoosin tekemiseen. Tämä työkalu on hiljattain validoitu Zimbabwessa, ja vakavan masennuksen raja-arvoksi on asetettu 20/27 sen jälkeen, kun työkalua oli kokeiltu perusterveydenhuollon palveluja käyttävien potilaiden keskuudessa. PHQ-9-mittaria käytetään masennuksen seulontaan ja oireiden vakavuuden määrittämiseen kaikkien niiden osallistujien osalta, jotka saavat SSQ-14-mittarista yli 11 pistettä, jotta voidaan vahvistaa punaiset liput (itsemurhatapaukset) ja tarve ohjata seuraavalle hoitotasolle. Lisäksi sitä käytetään masennuksen toissijaisena tulosmittarina 6 kuukauden kuluttua, koska SSQ-14 ei ole erityinen masennuksen mittari. Kaikki interventiohaaran osallistujat, jotka saavat PHQ-9-mittarista ≥ 20 pistettä, ohjataan välittömästi kliinisen psykologin vastaanotolle lisäarviointia varten. Osallistujia, jotka ohjataan jatkohoitoon, ei suljeta pois tutkimuksesta, mutta he saavat lisähoitoa joko psykiatrilta tai kliiniseltä psykologilta PST:n lisäksi, kun taas kontrollihaarassa henkilöt ohjataan tertiäärilaitokseen, joka tarjoaa psykiatrisia palveluita osana tavanomaista hoitoa siinä tapauksessa, että klinikan henkilökunta ei pysty hoitamaan tapauksia. Toissijaisena tulosmittarina käytetään masennusta, joka määritellään PHQ-9-mittarilla, jossa käytetään vähintään 11:n raja-arvoa (cut point) tapausten esiintyvyydelle kuuden kuukauden kuluttua tutkimukseen osallistumisesta.

Sisäänottokriteerit

Kaikki alueella asuvat henkilöt, joilla on voimassa oleva kansallinen henkilökortti ja jotka käyvät paikallisilla poliklinikoilla, jotka ovat vähintään 18-vuotiaita ja jotka pystyvät antamaan kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen, voivat osallistua tutkimukseen edellyttäen, että he saavat pistemäärältään (≥9) SSQ-14-mittarilla ennalta määritellyn raja-arvon yläpuolella.

Hylkäyskriteerit

Kaikki henkilöt, jotka eivät pysty ymmärtämään tutkimuksen luonnetta joko englanniksi tai Shonalla (paikallisella kielellä), joilla on itsemurha-aikomus, loppuvaiheen aids, jotka ovat tällä hetkellä psykiatrisessa hoidossa, joilla on meneillään oleva psykoosi, päihtymys ja/tai dementia, suljetaan pois tutkimuksesta. Kaikki lääketieteellisistä syistä poissuljetut ohjataan asianmukaista hoitoa varten jompaankumpaan Hararen kahdesta korkea-asteen hoitolaitoksesta. Ne, jotka klinikan vastaava hoitaja on ilmoittanut fyysisesti huonovointisiksi, suljetaan pois. Kolmannella raskauskolmanneksella olevat raskaana olevat naiset ja synnytyksen jälkeisten kolmen kuukauden aikana olevat naiset jätetään pois. Kaikki ne, jotka eivät asu kyseisellä maantieteellisellä alueella tai joiden osoitetta ei voida tarkistaa klinikan rekisteristä, jätetään myös pois.

Jotta varmistetaan, että kaikilla klinikan kävijöillä on yhtäläiset mahdollisuudet tulla valituksi, kolme osallistujaa rekrytoidaan jokaista arkipäivää kohden niillä klinikoilla, joilla on kiinteitä päiviä, jotka on varattu tietyille lääketieteellisille olosuhteille, kuten HIV:lle/AIDS:lle, diabetekselle ja verenpaineelle. Niillä klinikoilla, joilla ei ole tällaisia sairauteen perustuvia palveluja, rekrytoimme osallistujia, kunnes olemme saavuttaneet 24 osallistujan kokonaismäärän paikkaa kohti, ja varmistamme, että kontrollipaikkojen vastaavat ositteet saavat saman lähestymistavan.

Otoksen koko

Otoksen koko on 24 klusteria, joihin kuhunkin osallistui 24 osallistujaa, mikä antaa 80 prosentin tehon havaita vaikutuksen koon 0,75 olettaen, että variaatiokerroin (k) on 0,2 ja että seurantakato on 20 prosenttia. Meillä olisi 90 prosentin teho havaita tämä vaikutuskoko, jos variaatiokerroin on pienempi (k = 0,16), ja 90 prosentin teho havaita suurempi vaikutuskoko 0,85, jos k = 0,19. Variaatiokerroin määritellään klusterien väliseksi vaihteluksi jaettuna kiinnostavan lopputuloksen keskiarvolla (keskimääräinen SSQ-pistemäärä). Koska tätä mittaria ei ollut saatavilla kunkin klinikan osalta, perustimme sen k:n arvoon HIV:n esiintyvyyden osalta. Vaikutuskoko perustuu hiljattain tehtyyn systemaattiseen katsaukseen, jossa tunnistettiin kuusi interventiotutkimusta, jotka koskivat maallikkoterveystyöntekijöiden (LHW) johtamia interventioita ja joissa CMD:n vakavuus oli lopputulos. LHW-intervention ja kontrollin yhdistetty vaikutuskoko kuuden kuukauden kohdalla oli 0,75 (95 % CI 0,21-1,29).

Interventio

Interventio koostuu kuudesta istunnosta PST-pakettia, joka annetaan penkillä erillisellä alueella paikallisen klinikan ulkopuolella . Kukin istunto kestää noin 30-45 minuuttia, ja ensimmäinen istunto kestää jopa tunnin (taulukko 1). Kuusi istuntoa toteutetaan 4-6 viikon aikana. Valvojat eivät ole läsnä varsinaisten istuntojen aikana, mutta heillä on pääsy äänitallenteeseen kunkin istunnon jälkeen. Kaikki istunnot nauhoitetaan äänitallenteella, jotta ne olisivat uskollisia, ja uskollisuutta arvioidaan tarkistuslistan avulla sen varmistamiseksi, että LHW on käsitellyt kaikki kriittiset PST:n osatekijät. Tutkimuksen kliiniset lääkärit, joihin kuuluu psykiatreja ja kliinisiä psykologeja, suorittavat uskollisuuden arvioinnin. LHW:t saavat välitöntä tukea joko lähimmän esimiehensä kautta, joka on käytettävissä klinikkatasolla, jos LHW tarvitsee apua istunnon aikana, tutkimuksen kliinisen psykologin tai tutkimuskoordinaattorin kautta, tai käyttämällä matkapuhelinlaitetta, joka mahdollistaa välittömän yhteydenpidon ryhmän jäsenten kanssa silloin, kun kukaan ei ole käytettävissä klinikkatasolla. Psykologinen lähestymistapa perustuu psykoedukaation tarjoamiseen (tiedotus, neuvonta ja tuki) yhdessä ongelmanratkaisumoduulin kanssa, johon sisältyy positiivisen toiminnan suunnittelua (käyttäytymisen aktivointi). Lisäksi potilaat saavat enintään kuusi lyhyttä tekstiviestiä ja/tai puhelua, joilla vahvistetaan PST-lähestymistapaa ja kannustetaan hoitoon sitoutumista, sillä perusterveydenhuoltopalveluja käyttävistä potilaista tekemämme tutkimus osoittaa, että yli 90 prosentilla on matkapuhelin. Sitä pientä osaa osallistujista, jotka rekrytoidaan tutkimukseen mutta joilla ei ole matkapuhelinta, pyydetään antamaan vaihtoehtoisen sukulaisen tai ystävän matkapuhelin. Tekstiviestejä lähetetään osallistujille, jotka osallistuvat alle kolmeen istuntoon, tai niille, jotka LHW:n ja valvojan mielestä tarvitsevat lisätukea. Tekstiviestejä lähetetään kerran viikossa. Tarvittaessa LHW:tä kannustetaan toimimaan välittäjinä, jotka auttavat potilaita saamaan yhteyttä muihin tukilähteisiin mobiililaitteidensa avulla. Tulonhankintakomponentti on avoin kaikille interventiohaaraan määrätyille henkilöille, jos he haluavat osallistua siihen saatuaan vähintään neljä PST:n istuntoa. Tässä tuloja tuottavassa osiossa keskitytään vertaistukeen ja jakamiseen ryhmässä, kun osallistujat virkkaavat aktiivisesti ostoskasseja kierrätysmuovista, sillä jälkimmäinen on taito, joka voi tuottaa osallistujille tuloja. Tämä foorumi antaa osallistujille mahdollisuuden oppia käyttäytymisen aktivoinnin kautta.

LHW:t saavat ohjausta ja tukea kliiniseltä tiimiltä toimipaikkatasolla tai matkapuhelinten välityksellä äänipuheluiden ja tarvittaessa tekstiviestien avulla. Valvonta koskee kriittisiä tapauksia, kuten itsemurha-ajatuksista kärsiviä, jotka saattavat tarvita psykiatrin/psykologin apua ja/tai lääkitystä. LHW lähettää tekstiviestin/puhelun myös osallistujalle, erityisesti tapauksissa, joissa osallistuja ei ole saapunut istuntoon, ja jos ilmenee haasteita, kuten kyvyttömyys ottaa yhteyttä osallistujaan, projektikoordinaattorit ja LHW soittavat yhdessä LHW:n kanssa äänipuhelun, ja jos tämä ei johda tulokseen, nämä kaksi tekevät fyysisen kotikäynnin. Tukirakenne perustuu ennalta määriteltyyn algoritmiin, joka kehitettiin alustavan tutkimuksen aikana. Se koostuu tutkimuksen seulontatyökalun raja-arvoista, lähetekriteereistä, mukaan lukien itsetuhoisten asiakkaiden ”punaisen lipun” arviointi, ja menettelystä, jolla heidät ohjataan välittömästi tertiäärilaitokseen.

Kontrolliryhmä saa tehostettua tavanomaista hoitoa (EUC) klinikan kautta, johon sisältyy psykoedukaatiota CMD:stä, lääkitystä, jos se on aiheellista, ja/tai lähetteen psykiatriseen laitokseen osana tavanomaista vakiomenettelyä, kun klinikan henkilökunta ei kykene hoitamaan vakavia CMD-tapauksia. Osallistujat saavat myös 2-3 tukevaa tekstiviestiä tai äänipuhelua, ja viimeisessä tekstiviestissä tai äänipuhelussa muistutetaan osallistumisesta kuuden kuukauden arviointiin.

Tiedonhallinta

Tiedot kerätään tablettitietokoneilla, ja kaikki tiedot ladataan peräkkäin pilvipalveluun, mikä mahdollistaa helpon tietojenkäsittelyn tilastollisia tarkoituksia varten. Tietojärjestelmä on suojattu salasanalla, salattu ja siihen on pääsy vain tutkimusryhmän valtuutetuilla jäsenillä, ja kaikki pääsy järjestelmään kirjataan automaattisesti. Tietoja hallinnoidaan hyvää kliinistä käytäntöä koskevien kansainvälisen yhdenmukaistamiskonferenssin ohjeiden mukaisesti. Osallistujat saavat yksilöllisen tutkimuksen tunnistenumeron, joka kirjataan kaikkiin lomakkeisiin. Projektinjohtaja ylläpitää numeroita salasanalla suojatulla, turvallisella tietokoneella. Tiedot syötetään salasanalla suojattuun tietokantaan, jossa on riippumaton kaksinkertainen tietojen syöttö ja kolmas henkilö, joka selvittää poikkeamat. Virheiden minimoimiseksi tietojen syöttöruuduissa käytetään vaihteluvälien tarkistuksia ja ohitusmalleja. Tietokantatiedostot viedään SAS-muodossa kahden viikon välein tapahtuvaa eräkohtaista virhetarkastusta, kuukausittaista raportointia ja analysointia varten. Tiedot varmuuskopioidaan ulkoiselle kovalevylle viikoittain. Nauhoitetut nauhat kirjoitetaan sähköiseen muotoon, joka varmuuskopioidaan ulkoiselle kovalevylle jokaisen istunnon jälkeen. Kaikki tiedot säilytetään luottamuksellisina lukkojen takana, ja vain koulutettu tutkimushenkilöstö pääsee niihin käsiksi. Osallistujien tiedot tunnistetaan ainoastaan ID-numerolla, ja nimien ja ID-numeroiden välinen yhteys säilytetään erikseen lukitussa tilassa.

Aineiston analysointi

Tiedot viedään Stata 13.1:een analysointia varten. Lähtötilanteen vertailukelpoisuus arvioidaan niiden henkilöiden osalta, jotka eivät suostuneet osallistumaan tutkimukseen, ja niiden osallistujien osalta, jotka eivät suorittaneet tulosarviointeja. Osallistujien vertailukelpoisuutta molemmissa haaroissa arvioidaan mahdollisten sekoittavien tekijöiden, erityisesti iän, sukupuolen, HIV-statuksen ja SSQ-pisteiden osalta. Klusterien suhteellisen pienen määrän vuoksi analyysit perustuvat klusteritason yhteenvetomittareihin, koska yksilötason regressiomenetelmät eivät toimi luotettavasti, kun klustereita on suhteellisen vähän käsivartta kohti, varsinkaan ositetuissa klustereita koskevissa satunnaistetuissa tutkimuksissa. Ensisijaisen lopputuloksen (SSQ-pistemäärä) osalta lasketaan kunkin klusterin keskimääräinen SSQ-pistemäärä, joka esitetään ositteittain ja haaroittain. Näiden keskiarvopisteiden aritmeettinen keskiarvo ja SD sekä niihin liittyvä 95 prosentin CI arvioidaan haaroittain. Keskimääräisen pistemäärän lineaarista regressiota ositteiden ja käsivarren välillä (kaksisuuntainen varianssianalyysi (ANOVA) käsivarren ja ositteiden välillä) käytetään SSQ-pistemäärän eron ja 95 prosentin CI:n arvioimiseksi interventioon liittyen. Binaarisen lopputuloksen (masennusta sairastavien osuus) osalta lasketaan kunkin klusterin riski, ja se esitetään ositteittain ja haaroittain. Log-riskin keskiarvoa ja SD:tä käytetään geometrisen keskiarvon ja siihen liittyvän 95 prosentin CI:n arvioimiseksi kullekin tutkimushaaralle. Riskisuhteen ja 95 %:n CI:n arvioimiseksi käytetään riskin log-keskiarvon lineaarista regressiota ositteiden ja haaran välillä. Keskimääräisen riskin lineaarista regressiota ositteiden ja haaran välillä käytetään riskieron ja 95 prosentin CI:n arvioimiseksi. Keskimääräisten riskien likimääräinen varianssi saadaan 2-suuntaisen ANOVA-analyysin jäännöskeskiarvon neliön perusteella haaralle ja ositteille. Tämän 95 prosentin CI lasketaan varianssista käyttäen t-statistiikkaa, jossa on 18 vapausastetta. Ennalta määritettyihin herkkyysanalyyseihin sisältyy SSQ-peruspistemäärän ja muiden epätasapainoa aiheuttavien tekijöiden (esim. ikä, sukupuoli, HIV:n esiintyvyys) mukauttaminen. Mukana on myös testejä vaikutuksen muuttumisesta sukupuolen ja muiden keskeisten tekijöiden mukaan.

Eettiset kysymykset

Tutkimus toteutetaan paikallisella ja kansainvälisellä tasolla hyväksyttyjen säännösten, ohjeiden ja periaatteiden mukaisesti. Tutkimusprotokolla on hyväksytty Zimbabwen lääketieteellisessä tutkimusneuvostossa (MRCZ), Kings College Londonissa (KCL) ja London School of Hygiene and Tropical Medicinessä (LSHTM).

Kerrospöytäkirja on hyväksytty.