Arterial access and balloon positioning
Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta
komplikaatioita REBOA-hoitoon liittyneissä toimenpiteissä on lukuisia, ja ne voivat aiheutua aorta-aortan sisäisen ballonitupon katetrin ja reisivaltimotiehyen asettamisesta. REBOA-katetrin asettamisen tärkeimpiä komplikaatioita ovat verisuonivammat (aortan dissekaatio, repeämä ja perforaatio), embolisaatio, ilmaemboliat ja perifeerinen iskemia .
REBOA:n suurin rajoitus on aortan täydellisen okkluusion aiheuttama iskemia . Pitkittynyt iskemia, jota seuraa reperfuusio, voi johtaa useiden elinten vajaatoimintaan, mukaan lukien akuutti munuaisvaurio, maksan vajaatoiminta, selkäydininfarkti, suoliston iskemia, myonekroosi, raajojen menetys ja kuolema .
Alaraajojen vakava iskeeminen komplikaatio voi liittyä tuppien asettamiseen REBOA:ta varten, ja suurikokoisten tuppien käyttö REBOA:ssa voi olla kriittinen riskitekijä alaraajojen iskemialle .
Koska verenkierto on kääntäen verrannollinen verisuonten poikkipinta-alaan, on hyväksyttävää, että suurikokoiset tikut voivat vähentää verenkiertoa raajoihin . Jotkut asiantuntijat suosittelevat, että valtimoon päästään ensin 4-5 Fr:n mikropunktiokatetrilla, jolloin pienempää tuppea voidaan käyttää ennakoivasti potilailla, joiden tila saattaa huonontua, jolloin valtimoverenpainetta voidaan seurata ja verinäytteitä ottaa. Tämän jälkeen mikropunktiokatetri olisi vaihdettava nopeasti 7-8 Fr:n tuppeen Seldingerin tekniikalla, jotta REBOA-tie voidaan käyttää suhteellisen pienellä vakavien komplikaatioiden riskillä.
REBOA:ta on käytetty rutiininomaisesti vatsa-aortan aneurysman endovaskulaarisessa hoidossa (EVAR) halkaisijaltaan suurten, tyypillisesti 12-14 Fr:n tai sitä suurempien tuppien avulla. Ilmapallokatetrien kehittäminen 7 Fr:n tuppeen on saanut aikaan uutta innostusta tekniikkaa kohtaan traumapotilailla. Todisteet sen tehokkuudesta ovat kuitenkin rajalliset. Pienempiin tuppeihin näyttää liittyvän vähemmän komplikaatioita, vaikka niiden asettaminen on suhteellisen pitkäkestoista, ja ne vaativat ulkoista kompressiota poistettaessa .
Vaikka nämä komplikaatiot liittyvät tuppeen asettamiseen eivätkä ole REBOA:n erityispiirteitä, REBOA:ta tekevien kirurgien on tärkeää olla tietoisia näistä potentiaalisista seurauksista, jotka voivat liittyä pääsypaikkaan, ja puuttua niihin tuppea poistettaessa, jotta vältettäisiin raajaa uhkaavat verisuonikomplikaatiot . Lisäksi REBOA:n tulisi suorittaa akuuttihoidon kirurgi tai REBOA:han koulutettu toimenpidekirurgi (verisuonikirurgi tai toimenpideradiologi), ja mahdollisten verisuonikomplikaatioiden ratkaisemiseksi verisuonikirurgin on oltava käytettävissä . Kun toimenpiteen suorittaa päivystyslääkäri, akuuttilääketieteen kirurgin tai toimenpidelääkärin on oltava välittömästi käytettävissä verenvuodon lopullista hallintaa varten.
REBOA:n lisähaasteena on nopean ja tarkan sijoittamisen tarve. Tällä tekniikalla voidaan aikaansaada aortan täydellinen tukkeutuminen joko juuri pallean yläpuolella (vyöhyke I) vatsaontelon sisäisen verenvuodon hallitsemiseksi tai aortan ja suoliluun haarautumiskohdan yläpuolella (vyöhyke III) verenvuodon hallitsemiseksi lantiossa tai proksimaalisissa raajoissa.
Tutkimukset eläimillä antavat viitteitä siitä, että vyöhyke I:n REBOA:lla on mahdollista selviytyä hengissä 60 minuuttia ja vyöhykkeen III:n REBOA:lla 90 minuuttia. Norii-rekisteritutkimus kuitenkin osoittaa, että 45 minuuttia kestänyt vyöhykkeen I tukkeutuminen oli tasaisesti tappavaa, ja Inoue-rekisteritutkimuksessa oli vain kaksi eloonjäänyttä 90 minuutin REBOA-tukkeutumisen jälkeen. Kun REBOA-katetri on puhallettu, aika verenvuodon lopulliseen hallintaan on rajallinen, ja tarve on ehdoton .
Pallon puhallus
Pallon puhallus on olennainen osa toimenpidettä, ja se on suoritettava huolellisesti. Palloa on puhallettava, kunnes verenpaine nousee ja kontralateraalinen reisivaltimopulssi pysähtyy, noin 8 ml vyöhykkeellä I tai 3 ml vyöhykkeellä III .
On ratkaisevan tärkeää, että REBOA:n suorittava lääkäri on tietoinen komplikaatioista, jotka liittyvät puhallustasoon ja puhalluksen kestoon tässä toimenpiteen vaiheessa. Lääkärin on varottava puhaltamasta palloa liikaa, sillä liiallinen puhallus puhkaisee pallon tai verisuonen . Morrison JJ et al. vuonna 2016 tekemässä järjestelmällisessä katsauksessa tunnistettiin yhteensä 83 tutkimusta, joissa raportoitiin kolme kuolemantapausta, jotka liittyivät suoraan palloon liittyviin komplikaatioihin . Kaikkia potilaita hoidettiin repeytyneen vatsa-aortan aneurysman (rAAA) vuoksi, ja heille oli tehty transbrachiaalinen aortan tukkeutuminen. Kaksi palloa repesi, mikä johti äkilliseen sydän- ja verisuonitautien romahdukseen ja kuolemaan. Aortan vaurio tapahtui synnytyksen jälkeisen verenvuodon (PPH) yhteydessä, ja se tunnistettiin nopeasti hypotension vuoksi hysterektomian ja pallon tyhjennyksen jälkeen. Epäiltiin, että pallon liiallinen täyttyminen oli aiheuttanut aortan vaurioitumisen. Kuten aiemmin mainittiin, pallon repeämisen välttämiseksi lääkärin on oltava tarkkaavainen verenpaineen ja kontralateraalisen reisivaltimopulssin suhteen ja tarkistettava, jos ensimmäinen nousee ja toinen pysähtyy .
Toinen komplikaatio, joka on vältettävä, on pitkäaikaiseen tukkeutumiseen liittyvä syvä iskemia. Eläimistä saadut tiedot viittaavat siihen, että pitkäaikaiseen aortan tukkeutumiseen liittyy iskemia-reperfuusiovaurio ja mahdollisesti lisääntynyt kuoleman riski . Syvä distaalinen iskemia tarkoittaa, että REBOA:n enimmäiskäyttöaikaa ei voida pidentää. Yli 40 minuuttia kestävä okkluusio voi johtaa peruuttamattomaan elinvaurioon ja kuolemaan. Lisäksi suprafysiologinen verenpaineen nousu okkluusiopallon läheisyydessä REBOA:n aikana voi edistää sydämen vajaatoimintaa ja traumaattisen aivovamman pahenemista.
Vahvistaen ajatusta siitä, että okkluusion keston on oltava minimaalinen, Saito N ym. raportoivat, että 24 tuntia elossa olleiden potilaiden kohdalla aika, joka kului 24 tuntia kestäneen aorttapallon puhalluksen täyttämisestä sen tyhjentämiseen, oli lyhempi kuin muiden kuin elossa olleiden kohdalla. Epäiltiin, että systeemisen iskemian aiheuttamat reperfuusiovammat johtaisivat kuolemaan. Morrison ym. raportoivat sioilla tehdyissä kokeissa, että pidempi aortan puhallusaika lisäsi interleukiini-6:n vapautumista, aikuisten hengitysvaikeusoireyhtymän ilmaantuvuutta ja vasopressorien käyttöä .
Tutkimukset ovat johtaneet osittaisen REBOA:n (pREBOA) kehitykseen pyrkimyksenä minimoida distaalista iskemiaa ja pidentää REBOA:n kestoa, jolloin ilmapalloa puhalletaan hiukan tyhjemmäksi sallien jonkin verran virtausta ilmapallon ulkopuolella . Useat kliiniset ja translationaaliset raportit viittaavat siihen, että aortan virtauksen osittainen palauttaminen aortan osittaisen tukkeutumisen avulla voi samanaikaisesti lieventää aortan tukkeutumisen haitallisia vaikutuksia sekä proksimaaliseen että distaaliseen verisuonikerrokseen ja samalla pyrkiä rajoittamaan jatkuvaa verenvuotoa vuotavalla potilaalla .
Vaikka REBOA-tekniikkaa tutkitaan edelleen, jotkin tutkimukset osoittavat, että osittainen lähestymistapa säilytti normaalin fysiologian paremmin kuin täydellinen lähestymistapa, minimoi distaalisen eliniskemian systeemisen vaikutuksen ja vähensi hemodynaamista epävakautta, mikä mahdollistaa pidemmät interventiojaksot .
Hallinta pallokoukistuksen aikana
Pallokoukistuksen aikana voi esiintyä erityisiä komplikaatioita, kuten pääsy väärään verisuonipuuhun, langan tai pallon vääränlainen sijoittaminen valtimoverkostossa, dissektioläppien tai muiden valtimovammojen syntyminen, retroperitoneaalinen verenvuoto, maitohappoasidoosin ja elinten toimintahäiriöiden kehittyminen sekä hyytymien kehittyminen, jotka voivat johtaa raajojen iskemiaan .
REBOA:n asettaminen vaatii joissakin maissa tällä hetkellä suuria valtimotuppeja, kuten 7-14 Fr:n tuppeja yhteiseen reisivaltimoon. On raportoitu, että näihin suuriin tuppeihin voi liittyä vakavia komplikaatioita, kuten alaraajojen iskemiaa ja amputaatioita. Nämä komplikaatiot voivat liittyä näiden suurten tupien lähes tukkeutuvaan läpimittaan, niiden valtimossa viipymiseen, asettamispaikkaan ja mahdollisiin vaurioihin, joita voi aiheutua asettamisen aikana.
Nämä REBOA:n hallintaan liittyvät ongelmat ovat saaneet lääkärit olettamaan, että yksi komplikaatioiden määrään liittyvistä syistä voisi olla tupien läpimitta. Walter L:n ym. prospektiivisessa havainnointitutkimuksessa ehdotettiin, että uusien matalaprofiilisten laitteiden käyttö voisi vähentää REBOAan liittyviä verisuonikomplikaatioita .
Tammikuun 2014 ja kesäkuun 2015 välisenä aikana viidessä japanilaisessa tertiäärisairaalassa tehdyssä retrospektiivisessä katsauksessa, joka koski potilaita, jotka saivat REBOA:n 7 Fr:n tupen kautta refraktorisen traumaattisen hemorragisen sokin vuoksi, raportoitiin, että 7 Fr:n introducer-laite REBOA:ta varten voi olla turvallinen ja tehokas vaihtoehto suurikokoisille tupille, ja se voi säilyä paikoillaan toimenpiteenjälkeisen elvyttävän vaiheen aikana ilman seurannaisvaikutuksia. 7 Fr:n järjestelmän tärkeimpiä etuja ovat pitkittyneen paikoillaanoloajan sietäminen ja mahdollisuus poistaa tuppi onnistuneesti pelkällä manuaalisella kompressiolla.
Pallon tyhjentäminen
REBOA-pallon tyhjentäminen ja sitä seuraava reperfuusio on olennainen vaihe toimenpiteessä, ja se voi johtaa mahdollisiin sydän- ja verisuonikomplikaatioihin. Aiemmin kliinisissä ohjeissa on suositeltu pallon hallittua tyhjennystä äkillisten fysiologisten häiriöiden minimoimiseksi. Tutkimuksessa, joka tehtiin REBOA:n käytöstä 13 potilaalla, joilla oli lantionmurtuma, todettiin kuitenkin, että kuudella potilaalla ilmeni hemodynaaminen sokki pallon tyhjennyksen yhteydessä. Näistä kuudesta potilaasta kolme elvytettiin, yksi toipui pallon uudelleen täyttämisen jälkeen ja loput kaksi kuolivat sokkiin. Tämän uskotaan johtuvan iskeemisten aineenvaihduntatuotteiden, kuten typpioksidin ja pro-inflammatoristen välittäjäaineiden nopeasta vapautumisesta REBOA-pallon tyhjentämisen jälkeen, mikä johtaa vasodilataatioon ja tulenkestävään hypotensioon, mikä lopulta johtaa hemodynaamiseen romahdukseen . Lisäksi riittävä viestintä elvytysryhmän sisällä ja anestesiaryhmän kanssa on elintärkeää sen varmistamiseksi, että valmistelut ovat valmiina pallon välitöntä uudelleentäyttämistä varten tarvittaessa. Tällä lähestymistavalla pyritään estämään nopea jälkikuormituksen lasku ja sitä seuraava hypotensio, joka voi johtaa hemodynaamiseen epävakauteen . Kahdeksalla sian verenvuotomallilla tehdyssä eläintutkimuksessa havaittiin kuitenkin, että asteittainen ilmapallon tyhjennys johti edelleen aortan virtauksen nopeaan kasvuun, jota seurasi proksimaalisen valtimon keskipaineen lasku. Lisäksi distaalisen aortan virtauksen palautumiseen tarvittava aika oli vaihteleva ja epäjohdonmukainen eri koehenkilöillä.
Tupen poisto ja postoperatiivinen hoito
Toimenpiteen päätyttyä ja pallon tyhjentämisen jälkeen sekä REBOA-pallokatetri (ja lanka, jos sitä on käytetty) voidaan irrottaa, ja laitteen irrottamiseen voidaan käyttää erilaisia tekniikoita varmistaen, ettei tupessa tai tupen distaalisessa päässä ole tukosta. Sen jälkeen tuppi voidaan poistaa kirurgisen pitkittäisleikkauksen kautta nivusiin, jolloin tupen distaaliset ja proksimaaliset alueet paljastuvat, ennen valtimon asianmukaista sulkemista. Viiden vuoden takautuvassa tutkimuksessa, joka koski 48:aa REBOA:n läpikäynyttä potilasta, distaalisen trombin ja valtimon dissekaation kehittyminen oli yleinen ilmiö, joka johtui pitkistä tukkeutumisjaksoista tupen asettamisen jälkeen. Viisi potilasta tarvitsi muita verisuonitoimenpiteitä; kaksi tarvitsi trombektomian ja dissektioläpän korjauksen sekä paikkausangioplastian; yksi tarvitsi trombektomian ja paikkausangioplastian; yksi tarvitsi trombektomian, interpositiosiirteen ja profylaktisen faskiotomian; ja yksi tarvitsi trombektomian ja dissektioläpän korjauksen. Yhdelläkään näistä potilaista ei ollut komplikaatioita toimenpiteistä. Amputaatioon johtanut alaraajan iskemia on myös raportoitu komplikaationa tuppeen poiston jälkeen. Tokiossa, Japanissa tehdyssä kuuden vuoden takautuvassa tutkimuksessa (n = 24) kaksi potilasta sai tuppeen poiston jälkeen alaraajojen iskemiaa, ja molemmat potilaat jouduttiin amputoimaan polven alapuolelta. Tämä johtui pitkittyneestä systeemisestä iskemiasta. Tutkimuksessa raportoitiin myös muista merkittävistä systeemisistä komplikaatioista, joihin kuului yhdeksän potilasta, joilla ilmeni akuutti munuaisvaurio, ja yhdeksän potilasta, joilla ilmeni usean elimen vajaatoiminta; nekin olivat systeemisen iskemiaan liittyviä komplikaatioita. REBOA:n tulehduksellisia seurauksia ei tunneta hyvin, mutta nämä tulokset antavat valtuudet aggressiiviseen ja ennaltaehkäisevään diagnostiikkaan ja iskeemisten aineenvaihduntatuotteiden hoitoon, pitkittyneen aortan tukkeutumisen kliinisiin seurauksiin ja tunnistamattomiin menettelyyn liittyviin verisuonikomplikaatioihin. Vatsan loppuelinten ja distaalisten raajojen perfuusion valpas arviointi on kriittisen tärkeää, ja pääsypaikkojen kuvantaminen 24-48 tunnin kuluessa tupen poistosta on järkevää.
Tulevaisuuden tutkimusalueet
REBOA:n tarkat käyttöaiheet ovat edelleen epävarmoja . Tulevissa tutkimuksissa olisi keskityttävä siihen, mitkä potilasryhmät soveltuvat REBOA:n saamiseen, sekä selvittämään, missä ajassa REBOA on tehokkainta. Ennen kuin lääketieteellinen yhteisö pyrkii laajentamaan REBOA:n käyttöaiheita, olisi ensin ymmärrettävä kaikki sen komplikaatiot . Yksi REBOA:n laajamittaisen käyttöönoton nykyisistä haasteista on tietojen puute. Tarvitaan vankempaa, prospektiivista näyttöä komplikaatioista REBOA:n jokaisessa vaiheessa. Tarvitaan vahvempaa näyttöä komplikaatioista toimenpiteen jokaisessa vaiheessa, jotta voidaan täysin ymmärtää, milloin ja missä REBOA on tehokkainta ja missä olosuhteissa sitä ei pitäisi tehdä. Maailmanlaajuisen käytön lisääntyessä lisää tutkimusta ja tietoa toivottavasti saadaan selville REBOA:n suuri potentiaali paitsi NCTH:n myös laajemman vartaloverenvuodon osalta traumalääketieteessä.