Abstract
Aivojen tyräytyminen välikorvaan on hyvin harvinaista. Synnynnäisten syiden, kuten synnynnäisten tekijöiden, traumojen ja infektioiden lisäksi tegmenin defekti voi kehittyä iatrogeenisten tapahtumien seurauksena sekundaarisesti kroonisen välikorvatulehduksen leikkauksen seurauksena kolesteatooman kanssa tai ilman sitä. Koska se voi aiheuttaa hengenvaarallisia komplikaatioita, potilaita on arvioitava ja seurattava tegmenin vian varalta. Tässä artikkelissa kuvattiin iatrogeenisen tegmenin defektin aiheuttaman aivotyrän diagnoosi ja hoito sekä asiaa koskeva kirjallisuus.
1. Johdanto
Tegmen tympani -defektin kautta tapahtuva aivokudoksen tyräytyminen on harvinaista korva-, nenä- ja kurkkutautien hoidossa. Vaikka se riippuu enimmäkseen synnynnäisistä kallonpohjan vioista, traumasta, infektiosta ja kasvaimista, myös idiopaattisia ja iatrogeenisia tapauksia esiintyy . Niitä havaitaan tavallisesti potilailla, joille on tehty mastoidi ontelon leikkaus kroonisen välikorvatulehduksen vuoksi, johon liittyy kolesteatooma tai johon ei liity kolesteatoomaa . Tegmenin vian vuoksi kehittyneen enkefalokeleen esiintyvyys on vähentynyt laajakirjoisten antibioottien käytön ja korvakirurgian teknisen kehityksen myötä . Vaikka vakiomuotoista leikkausprotokollaa ei olekaan, kolme lähestymistapaa ovat yleisesti hyväksyttäviä: keskikohdan lähestymistapa, transmastoidinen lähestymistapa ja molempien yhdistelmä . Tässä tapausesittelyssä käsitellään mastoidileikkauksen jälkeen kehittyneen tegmen-virheen kautta tapahtuvan aivotyrän diagnoosia ja hoitoa sekä asiaan liittyvää kirjallisuutta.
2. Tapauksen esittely
Klinikallemme otettiin vastaan valituksia oikean korvan tyhjenemisestä lapsuudesta lähtien, kuulon heikkenemisestä, ajoittaisista huimauskohtauksista sekä kasvojen ja korvan kivusta. 33-vuotias nainen, jolle tehtiin radikaali mastoidektomia kroonisen välikorvatulehduksen vuoksi, johon liittyi kolesteatooma, ulkoisessa laitoksessa toukokuussa 2012. Kasvava massa havaittiin noin 2 kuukautta leikkauksen jälkeen oikean ulomman kuulokanavan suulla. Potilaalla ei ollut valituksia, kuten korvan vuotoa, huimausta tai epilepsiaa. Potilas hakeutui klinikkaamme noin 10 kuukautta leikkauksen jälkeen. Hänen lääkärintutkimuksessaan todettiin oikean ulomman kuulokäytävän suuaukon posterosuperiorisella seinämällä pehmeän massan kaltainen, halkaisijaltaan noin 1,5 cm:n suuruinen vaurio (kuva 1). Temporaaliluun tietokonetomografia ja kraniaalinen kontrastimagneettikuvaus tehtiin. Tietokonetomografia osoitti 13 mm:n vian oikean ohimoluun tegmenin kohdalla. Magneettikuvaus osoitti 12 mm:n defektin oikean tegmen tympanin lateraalisessa segmentissä ja noin mm:n nodulaarisen signaalin, joka oli isointensiivinen aivoparenchymaan nähden kaikissa sekvensseissä ja joka täytti oikean välikorvan ja ulomman korvakäytävän proksimaalisen segmenttilohkon (kuva 2). Massan todettiin olevan duraalinen prolapsus ja aivoparenkyymin fokaalinen tyrä. Neurokirurgian klinikkaa konsultoitiin ja leikkaus sovittiin. Leikkaukseen osallistuivat neurokirurgit. Kun leikkauspaikka oli varmistettu transmastoidisen lähestymistavan kautta yleisanestesiassa, potilas ohjattiin neurokirurgian ryhmään. Neurokirurgian tiimi poisti hernioituneen fibroottisen gliakudoksen (kuva 3), joka ulottui ulompaan korvakäytävään, käyttämällä bipolaarista kauterointia. Duraplastia galean kanssa tehtiin luun rajojen määrittämisen jälkeen. Este luotiin fibriiniliimalla (Tisseel Kit). Koska perioperatiivista CSF:ää ei ollut, tapaus ohjattiin vielä kerran korva-, nenä- ja kurkkutautiryhmään. Siirteet otettiin simpukan rustosta ja ohimolihaksen faskiasta. Ontelo peitettiin rustosiirteillä (kuva 4). Tasainen taso luotiin asettamalla ohimolihaksen lihassiirre rustosiirteiden päälle. Kestävyyttä parannettiin fibriiniliimalla (Tisseel Kit) (kuva 5), ja näin leikkaus saatiin päätökseen. Komplikaatioita, kuten leikkauksen jälkeistä korvatulehdusta, aivokalvontulehdusta tai epilepsiaa, ei esiintynyt. Potilaalla ei ollut valituksia seurantakäynneillä viikolla 1 ja kuukausina 1, 3, 6 ja 15 postoperatiivisesti, eikä patologiaa havaittu hernioituneessa segmentissä viallisen alueen kautta.
Pehmeän massan kaltainen leesio on oikean ulomman kuulokanavan sisäänkäynnin posterosuperiorisessa seinämässä.
MRI- ja CT-kuvat tegmenin viasta ja aivokudostyrästä.
Hernioitunut fibroottinen gliakudos poistetaan neurokirurgian tiimin toimesta.
Kuoppa peitetään rustosiirteillä.
Kestävyyttä ylläpidetään fibriiniliimalla (Tisseel Kit).
3. Keskustelu
Luueroosiota ja duraalivaurioita voidaan havaita kroonisen märkäpesäkkeen vuoksi tai mastoidileikkauksen komplikaationa kroonisessa välikorvatulehduksessa . Monissa tapauksissa on vaikea määrittää, onko vika iatrogeeninen vai suppuraation seurausta. Kolesteatooman aiheuttaman luuvian mekanismille on kaksi selitystä: ensinnäkin kolesteatooman aiheuttama luun resorptio, joka aiheuttaa paikallista iskemiaa luun seinämään kohdistuvan paineen seurauksena, ja toiseksi luun eroosio, johon liittyy entsymaattisen tuhoutumisen aiheuttama tulehdusprosessi . Vaurioiden havaittiin sijaitsevan 64 prosentissa iatrogeenisesti aiheutuneista tapauksista kiviluun etupuolisessa osassa . Myös tässä tapauksessa vika havaittiin kiviluun etupuolisessa osassa, ja lisäksi todettiin, että korvakäytävään oli kehittynyt massa kahden kuukauden kuluttua leikkauksen jälkeen. Nämä havainnot tukevat käsitystä siitä, että tämän defektin etiologia on iatrogeeninen.
Tavallisesti tegmenin defektistä johtuvissa meningoencephalocele-tapauksissa käytetään kolmea erilaista kirurgista lähestymistapaa: transmastoideaalista lähestymistapaa, keskikohdan lähestymistapaa ja molempien yhdistelmää . Kun kyseessä ovat tegmenin lateraaliset ja posterioriset defektit (tegmen antri) tai defektit, jotka ovat alle 1 cm:n kokoisia, transmastoidinen lähestymistapa voi olla suotuisa valinta . Keskimmäinen kallonkuopan lähestymistapa soveltuu parhaiten tegmenin (tegmen tympani) etu- ja mediaalisiin defekteihin tai suuriin yli 2 cm:n defekteihin tai useisiin defekteihin . Korjaustekniikkana voidaan käyttää pelkkää musculus temporalis -faskiaa ja rustoa, tai defektiä voidaan tukea myös materiaaleilla, kuten lihaksella, luulla ja fibriiniliimalla . Näiden materiaalien valinta riippuu kirurgin kokemuksesta, defektin koosta ja tyrättyneen aivokudoksen määrästä . Useimmiten kartiorustoa suositaan sen helppokäyttöisyyden, kaarevan muodon ja keskimmäistä kallonpohjaa muistuttavan helpon muotoiltavuuden vuoksi . Meidän tapauksessamme valittiin transmastoidinen lähestymistapa ottaen huomioon vian sijainti ja koko (12 mm). Dura kiinnitettiin fibriiniliimalla fibroottisen gliakudoksen poiston jälkeen, ja vika suljettiin yhdistelmällä simpukan rustosiirrettä ja faskiasiirrettä.
Postoperatiivisia komplikaatioita, kuten epileptisiä kohtauksia, aivoverenkiertohäiriövuotoa, ohimenevää iskeemistä kohtausta/aivohalvausta, verenmyrkytystä, sepsistä ja aistitonta kuulon heikkenemistä, voi esiintyä korjauksen jälkeen . Näitä komplikaatioita ei kuitenkaan havaittu tapauksessamme varhaisessa eikä myöhäisessä seurannassa.
4. Johtopäätökset
Kaikki potilaat, jotka on leikattu kroonisen välikorvatulehduksen vuoksi kolesteatooman kanssa tai ilman kolesteatoomaa, on arvioitava tegmenin defektin ja aivokudoksen tai duraalirakenteiden varalta, jotka voivat hernioitua tämän defektin läpi leikkauksen aikana ja sen jälkeen. Mahdolliset defektit on korjattava asianmukaisilla leikkausmenetelmillä ja siirtomateriaaleilla ottaen huomioon defektin sijainti ja koko.
Julkistaminen
Kirjoitus esiteltiin 35th Congress of Turkish Otorhinolaryngology and Head & Neck Surgery -kongressissa, Antalya, Turkki, 2.-6.11.2013.
Conflict of Interests
Kirjoittajat ilmoittavat, että tämän kirjoituksen julkaisemiseen liittyen ei ole mitään eturistiriitaa.