Aiemmin terve 2-vuotias poika esiteltiin ulkopuoliselle päivystyspoliklinikalle 1,5 päivää kestäneiden vatsakipujen vuoksi. Kipua kuvattiin aluksi ajoittaiseksi, joka muuttui sairauden edetessä pysyväksi. Hänellä ei ollut aiemmin ollut oksentelua tai ripulia. Äidin mielestä kipu oli suurinta oikeassa alaneljänneksessä. Ruokahalu oli heikentynyt. Hänellä oli flunssaoireita useiden päivien ajan ja vähäistä yskää, mutta ei hengenahdistusta. Hänellä oli kuumetta ennen esittelyä. Anamneesissa ei ollut viitteitä virtsatietulehduksesta tai traumasta. Anamneesi oli negatiivinen.
Hänet siirrettiin lasten päivystyssairaalaan, jossa hän vaikutti epämukavalta kivun takia, itkuiselta mutta lohduttavalta, mutta hän ei vaikuttanut sairaalta. Hänen elintoimintoihinsa kuului lämpötila 101,6°F, syke 163, hengitys 28 ja happisaturaatio 100 % huoneilmalla.
Korva-, nenä- ja kurkkututkimus oli normaali lukuun ottamatta merkkejä nestehukasta. Sydänäänet olivat normaalit ilman sivuääniä, ja molemmissa keuhkoissa oli hyvä ilmantulo. Hänen vatsansa oli venymätön, pehmeä ja arka, ja sen arkuus oli paikallistettu oikeaan alaneljännekseen. Häntä oli vaikea tutkia, koska hän itki, mutta arkuus oli toistettavissa oikeassa alemmassa neljänneksessä, ja siihen liittyi varovaisuus. Hänen genitaalitutkimuksensa oli normaali ja iholla ei ollut ihottumaa.
Verikokeet
Valkosolujen määrä oli 15,4, hemoglobiini 11,1 g/dl, hematokriitti 32,9 %, verihiutaleiden määrä 350 000. Granulosyyttien määrä oli 71,7 % ilman kaistaleita. Virtsasta ei löytynyt nitriittejä, verta, glukoosia eikä leukosyyttiesteraasia. Rintakehän ja vatsan röntgenkuvat olivat normaalit.
Päivystyspoliklinikalla tehdyissä vatsan seulontatutkimuksissa todettiin jatkuvaa varovaisuutta ja palautumista, ja epäiltiin akuutin umpilisäkkeen tulehduksen diagnoosia. Vatsan ja lantion tietokonetomografia tehtiin suun kautta ja suonensisäisesti annetulla kontrastiaineella, ja siinä osoitettiin umpilisäkkeen seinämän paksuuntuminen ja löydökset, jotka sopivat tulehdusprosessiin oikeassa alemmassa kvadrantissa.
Lapselle annettiin suonensisäisesti kefoksitiinia, ja hänet vietiin leikkaussaliin tähystystä varten, ja preoperatiivisena diagnoosina oli perforoitunut umpilisäketulehdus. Oikean alemman kvadrantin tutkimuksessa havaittiin kohtalainen määrä märkivää nestettä. Umpilisäke ei ollut tulehtunut. Suolen tutkimisessa havaittiin perforaatio noin 5 cm proksimaalisesti ileo-cecal-venttiilistä, ja 2 mm:n perforaatiosta oli osittain irronnut kasvimateriaalin pala. Perforaatio korjattiin ja umpilisäke poistettiin. Lapsen postoperatiivinen kulku oli rauhallinen. Antibioottikuurin jälkeen hänet kotiutettiin, ja diagnoosina oli ileumin loppupään vierasesineperforaatio.
Patologinen raportti
Patologian mukaan umpilisäke oli 5,9 cm pitkä ja halkaisijaltaan 0,5 cm, eikä siinä ollut viitteitä akuutista umpilisäkkeen tulehduksesta. Vierasesineeksi ilmoitettiin noin 0,1 cm halkaisijaltaan oleva kasvinvarsi (kuva 1).
Tietokonetomografiakuvauksen retrospektiivinen tarkastelu osoitti ileumin vieressä olevan lineaarisen varjon, joka sopi leikkauksessa tunnistettuun vierasesineeseen (kuva 2).
PEM-tikku tietokonetomografiakuvassa.
Keskustelua
Esi- ja nuoruusiän ikäisillä lapsilla esiintyvän vatsakivun arviointi on usein haastavaa, etenkin imeväisikäisillä lapsilla ja ei-verbaalisilla pienten lasten lapsilla. Esi-ikäisten lasten vatsakivun erotusdiagnostiikkaa voidaan usein yksinkertaistaa, kun lokalisaatio voidaan määrittää anamneesin ja fyysisen tutkimuksen avulla.
Kun kipu ja kliininen tutkimus lokalisoivat kivun oikeaan alempaan kvadranttiin, umpilisäkkeen tulehdus tulee tärkeimmäksi diagnoosiksi todistaa tai sulkea pois. Muita akuutteja kirurgisia tiloja, jotka liittyvät pikkulapsen oikean alemman kvadrantin vatsakipuun, ovat kiveksen/munasolmukkeen kiertymä, suolitukos, intussusektio ja Meckelin divertikkelin tulehdus tai perforaatio. Ei-kirurgisia sairauksia ovat ileiitti, mesenteriaalinen lymfadeniitti, virussairaus, keuhkokuume, gastroenteriitti, streptokokki-faryngiitti, diabetesketoasidoosi, virtsatieinfektiot tai toiminnallinen vatsakipu.
Appendisiitti on yleinen huolenaihe lapsilla, jotka hakeutuvat päivystyspoliklinikalle vatsakivun vuoksi. Tyypillinen ikä umpilisäkkeen esittelylle lapsilla on kouluikäinen ja nuori.
Umpilisäkkeen tulehdus harvinainen imeväisillä
Umpilisäkkeen tulehdus on harvinainen imeväisillä ja hyvin pienillä lapsilla, ja vuotuinen määrä on yhdestä kuuteen 10 000 lasta kohden syntymän ja 4 vuoden välillä Vastasyntyneiden umpilisäkkeen tulehdus voi ilmaantua sepsiksenä, ja se voi olla osoitus muusta patologiasta, kuten Hirschsprungin taudista. Komplisoitunut umpilisäkkeen tulehdus, johon liittyy perforaatio tai flegmion muodostuminen, on todennäköisempi nuorella iällä, erityisesti alle 5-vuotiaana.
Piensuolen vierasesineperforaatio on harvinainen. Tavallisia syyllisiä ovat suorat nastat, hammastikut ja katkenneet ortodonttiset langat . Viime aikoina on raportoitu, että magneetin nieleminen on aiheuttanut suolen perforaation.
Tarkka anamneesi ja huolellinen lääkärintarkastus ovat vatsakivusta kärsivien lasten arvioinnin avaintekijöitä. Laboratoriotiedot voivat auttaa osoittamaan sairauden asteen, ja poikkileikkauskuvantaminen, kuten tietokonetomografia ja ultraääni, voi auttaa umpilisäkkeen tai muun vatsan patologian diagnosoinnissa. Useimmissa lastensairaaloissa ultraäänitutkimus on nykyään ensisijainen menetelmä, koska se on nopea eikä aiheuta säteilyaltistusta. Ultraäänen käyttö vaihtelee laitoskohtaisesti. Tässä tapauksessa ultraäänitutkimusta ei tehty, koska potilas saapui paikalle yli puolenyön eikä ultraääniteknikkoa ollut saatavilla.
Tässä tapauksessa tietokonetomografiakuvaus vahvisti vatsaontelon sisäisen patologian olemassaolon, mutta tunnisti vasta jälkikäteen sairauden todellisen luonteen. Kontrastin käyttö (IV vs. oraalinen vs. rektaalinen) vaihtelee laitoskohtaisesti, mutta useat pediatriset keskukset suorittavat CT:tä pelkällä IV-kontrastilla umpilisäkkeen arvioinnissa.
Ensihoitolääkäreiden, kirurgien ja radiologien olisi otettava vierasesineen perforaatio huomioon akuutin vatsan erotusdiagnostiikassa potilailla, joiden oireet ovat epätyypillisiä muille, tavallisemmille sairauksille.
Kamal K. Chava, MD, on PEM Fellow Rainbow Babies and Children Hospital -sairaalassa Clevelandissa, Ohiossa; Kerry Bergman, MD, on lastenkirurgi Goryeb Children’s Hospital -sairaalassa Morristownissa, N.J.:ssä; David Effron, MD, Visual Dx -sarjan päätoimittaja, on päivystyslääketieteen apulaisprofessori Case Western Reserve Universityssä. Tämän artikkelin versio ilmestyi alun perin Emergency Physicians Monthly -lehdessä.
.