Raajojen pelastaminen

Rajojen pelastamisen perusteet

Rajojen pelastaminen on auttanut suuresti henkilöitä, joita pahanlaatuiset kasvaimet ovat vaivanneet kaulasta käteen ja lantiosta jalkaan. Kaksikymmentä vuotta sitten pahanlaatuinen kasvain merkitsi muutamaa potilasta lukuun ottamatta amputaatiota. Joko kasvaimen jättämisen riski oli liian suuri tai sitten ei ollut käyttökelpoista keinoa rekonstruoida raaja niin, että se olisi toiminut hyväksyttävästi kasvaimen poiston jälkeen.

Onneksi tekniikan dramaattinen kehitys on mahdollistanut pahanlaatuisten kasvainten turvallisen hoidon turvautumatta raajan poistoon. Joskus, vaikkakaan ei aina, tämä voidaan tehdä niin, että raajan päivittäisessä toiminnassa on vain vähän tai ei lainkaan pitkäaikaisia ongelmia.

Cleveland Clinicin ortopedikirurgit olivat ensimmäisten joukossa maassa, jotka ottivat käyttöön raajojen pelastamisen vaihtoehtona amputaatiolle lapsilla ja aikuisilla, joilla on pahanlaatuisia kasvaimia, leikkasivat monimutkaisia kasvaimia ja tekivät rekonstruktioita käyttämällä allograft-luita ja endoproteeseja.

Mitkä ovat hoitovaihtoehtoni?

Lääketieteelliset hoidot

Koska monet kasvaimet reagoivat dramaattisesti solunsalpaajahoitoon ja/tai sädehoitoon, nämä menetelmät aloitetaan usein ennen kuin kasvain poistetaan kirurgisesti. Tällä strategialla, jota kutsutaan ”neoadjuvanttihoidoksi” tai leikkausta edeltäväksi hoidoksi, on kaksi tärkeää etua.

Yksi, jos kasvain reagoi dramaattisesti, se saattaa kutistua. Pienemmät kasvaimet on usein helpompi poistaa, ja kirurgi voi säästää joitakin kudoksia ja keskeisiä rakenteita, kuten hermoja ja verisuonia.

Toiseksi, kasvaimen vaste solunsalpaajahoitoon määrittää, toimiiko solunsalpaajahoito. Jos kasvain reagoi dramaattisesti, hoitoa jatketaan. Jos vaste on vähäinen tai sitä ei ole lainkaan, hoito on lopetettava tai sitä on muutettava. Tällä strategialla on ollut dramaattinen vaikutus kykyymme parantaa monia pahanlaatuisia kasvaimia sairastavia henkilöitä. Tämä pätee erityisesti osteosarkoomaan. Ennen kemoterapian käyttöönottoa vain yksi 20:stä osteosarkoomapotilaasta parani, vaikka amputaatioita käytettiin aggressiivisesti. Kokemuksemme Cleveland Clinicissä ja muiden suurten keskusten raportit ovat osoittaneet, että 60-65 prosenttia osteosarkoomapotilaista voidaan parantaa ilman amputaatiota. Jos potilas reagoi hyvin osteosarkooman solunsalpaajahoitoon, hänen pitkäaikainen eloonjäämisprosenttinsa on 85-90 %.

Kirurgiset hoidot

Pre-op
Raajan pelastaminen edellyttää kahta asiaa. Ensinnäkin lääkärin on oltava varma siitä, että hän voi poistaa kasvaimen turvallisesti ilman resektiokentän kontaminaatiota (kasvaimen läikkymistä) – kasvaimen uusiutuminen lisää merkittävästi riskiä kuolla kasvaimeen. Toiseksi lääkärillä on oltava suunnitelma raajan uudelleenrakentamisesta. Magneetti- ja tietokonetomografian avulla kirurgi voi tehdä yksityiskohtaisen leikkaussuunnitelman, ja se on poistanut suuren osan kasvaimen sijaintia ja laajuutta koskevasta epävarmuudesta.

Op:n jälkeen
Kun kasvain on poistettu, alkaa jälleenrakennus. Rekonstruktioon voi kuulua suurten verisuonten uudelleen yhdistäminen tai korvaaminen. Joissakin tapauksissa on käytettävissä menetelmiä, joilla voidaan siirtää lihaksia poistettujen lihasten tilalle. Muissa tilanteissa voidaan käyttää kehittyneitä plastiikkakirurgisia menetelmiä, joilla kudoksia voidaan lainata muista paikoista ja siirtää ne sinne, missä niitä tarvitaan. Joissakin tapauksissa voidaan tehdä hermosiirtoja tai hermojen korjauksia.

Yksi suurimmista kirurgien kohtaamista haasteista on ollut suurten puuttuvien luupalojen uudelleenrakentaminen tai korvaaminen. Käytettävissä on monia vaihtoehtoja. Nämä vaihtoehdot voidaan yleensä ryhmitellä kolmeen ryhmään: rekonstruktio allograft-luulla, rekonstruktio metalliosilla (endoproteesi) ja rekonstruktio kudosregeneraation avulla.

• Allograft-luun korvaaminen: Allograft-luun korvaamisessa käytetään luita, jotka ovat säilyneet kuolleilta henkilöiltä, jotka ovat altruistisena lahjoituksena luovuttaneet elimiä ja kudoksia. Nämä luovuttajat on seulottu huolellisesti sairauksien, kuten HIV- ja hepatiitti-infektion, varalta. Allotransplanttia saavan henkilön luut paranevat allotransplanttia vasten ja kasvavat siihen, jolloin allotransplanttia korvataan osittain henkilön omalla luulla. Luun hylkiminen on harvinaista, koska allograftissa on vain vähän luovuttajan solujen fragmentteja, jotka aiheuttavat reaktion. Luu itsessään on suhteellisen inertti. Suurimmat ongelmat allograft-rekonstruktiossa ovat infektion mahdollisuus, siirteen murtuminen tai siirteen ja potilaan viereisen luun välisen paranemisen epäonnistuminen. Kukin näistä komplikaatioista esiintyy noin 10 prosentissa tapauksista. Murtuma ja nivelrikko voidaan yleensä hoitaa onnistuneesti. Infektoituneen siirteen hoito edellyttää yleensä allograftin poistamista.
• Endoproteesi: Metalliset endoproteesit (implantoitava metallinen korvaava proteesi) ovat mullistaneet raajojen pelastamisen. Kasvainten rekonstruktiossa käytettävien proteesien on korvattava sekä nivelpinta että suuri osa niveleen rajoittuvasta luusta. Kymmenen vuotta sitten useimmat näistä endoproteeseista valmistettiin mittatilaustyönä, ja ne vaativat neljästä kuuteen viikkoa valmisteluaikaa, mikä esti niiden käytön kiireellisissä tilanteissa. Nykyään nämä proteesit ovat lähes välittömästi saatavilla. Proteesit voidaan istuttaa luusementin kanssa tai ilman sitä.
• Kudosregeneraatio: Kudosregeneraatio on nopeasti kehittyvä ala. Uusia kudostekniikan käsitteitä aletaan soveltaa rekonstruktiivisiin toimenpiteisiin raajojen pelastamistulosten parantamiseksi. Kudostekniikassa käytetään potilaan omien solujen, synteettisten matriisimateriaalien ja puhdistettujen proteiinikasvutekijöiden yhdistelmiä potilaan oman kudoksen uudistumisen aikaansaamiseksi. Cleveland Clinic on johtava toimija tällä jännittävällä alalla. Lisäksi luuta voidaan kuljettaa ja saada kasvamaan millimetri päivässä (tuuma kuukaudessa) Ilizarov- tai spatial frame -tekniikalla.
• Nivelen fuusio: Joskus, kun nivelen ympärillä ei ole riittävästi lihaksia liikkuvuuden aikaansaamiseksi, kirurgi voi suositella nivelen jäykistämistä siten, että nivelen päät paranee yhteen.

Mitkä ovat leikkauksen riskit?

Joko allotransplantaatilla tai endoproteesilla rekonstruoidun raajan toimintakyky on ensisijaisesti riippuvainen lihasten voimakkuudesta viereisen nivelen ympärillä, ja se voi kilpailla normaalin raajan tai tavanomaisen lonkkaproteesiproteesiproteesiproteesiproteesiproteesiproteesiproteesiproteesiproteesiproteesiproteesiproteesiproteesiproteesiproteesiproteesiproteesiproteesiproteesiproteesiproteesiproteesiproteesiproteesiproteesipitoisuudella. Kummallakin tekniikalla on etunsa ja haittansa. Allograftien haittapuolena on suurempi varhaiskomplikaatioiden määrä (infektio, murtuma, nivelrikko). Allograftien etuna on kuitenkin se, että ne vahvistuvat ja vaativat ajan mittaan harvemmin lisäkirurgiaa.

Sen sijaan endoproteesin varhaiskomplikaatioiden riski on pienempi, mutta lisäkirurgian tarpeen todennäköisyys on suurempi. Näiden proteesien käyttöikä rajoittuu keskimäärin 15 vuoteen, joskus lyhyempäänkin. Tämä tarkoittaa sitä, että nuorelle henkilölle, jolle tehdään tämäntyyppinen proteesi, on lähes varmaa, että se on tulevaisuudessa tarkistettava. Revisiot voidaan yleensä tehdä vaarantamatta toiminnallista lopputulosta, mutta ne ovat kalliita ja niitä on mieluiten vältettävä.

Miten valmistaudun leikkaukseen?

• Suorita kaikki lääkärin määräämät leikkausta edeltävät kokeet ja laboratoriotutkimukset.
• Varaa itsellesi kotiinkuljetus sairaalasta.
• Välttäkää aspiriinin ja ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID-lääkkeiden) ottaminen viikkoa ennen leikkausta.
• Soittakaa asianomaiseen leikkauskeskukseen varmistaaksenne ajanvarauksenne. Jos leikkauksesi tehdään Cleveland Clinicissä, soita numeroon 216.444.0281.
• Välttäkää syömästä tai juomasta mitään keskiyön jälkeen leikkausta edeltävänä iltana.

Onko olemassa harjoituksia, jotka voin aloittaa jo nyt ennen leikkausta?

Potilaat, joille tehdään alaraajojen leikkaus, tarvitsevat todennäköisesti kainalosauvoja. Fysioterapia, mukaan lukien kainalosauvojen opettaminen, on helpompi toteuttaa ennen leikkausta.

Mitä minun on tehtävä leikkauspäivänä?

• Jos käytät tällä hetkellä lääkkeitä, ota ne leikkauspäivänä pelkän kulauksen veden kera.
• Älä käytä koruja, lävistyksiä, meikkiä, kynsilakkaa, hiusneuloja tai piilolinssit.
• Jätä arvoesineet ja rahat kotiin.
• Pukeudu väljästi istuviin, mukaviin vaatteisiin.

Mitä leikkauksen jälkeen tapahtuu?

Leikkauksen jälkeinen ohjelehtinen annetaan.

Kauanko toipumisaika leikkauksen jälkeen kestää?

Toipumisaika riippuu luustovauriosta ja sijainnista. Haavan paraneminen kestää noin kaksi viikkoa. Jos luun paraneminen on välttämätöntä, lääkäri voi vaatia potilaita suojaamaan raajaa kuuden viikon ajan suurilta voimilta, kuten täydeltä kuormitukselta.

Millaista on kuntoutus leikkauksen jälkeen?

Toimenpiteestä riippuen saatetaan tarvita fysioterapiaa kainalosauvojen käyttöä, liikelaajuutta ja voimistamista varten.

Miten pärjään kotona toimenpiteestä toipumisen aikana?

Lääkärin antamat ohjeet annetaan. Ne vaihtelevat toimenpiteen mukaan.