Keskustelu
Tietokonetomografian ja magneettikuvantamisen yleistyminen viime vuosikymmenen aikana on parantanut aortan dissekoitumismuotojen, intramuraalisen hematooman ja aortan läpäisevän ateroskleroottisen ulseraation variaatioiden havaitsemista. Potilaiden, joilla on aortan dissekaatio ja sen muunnosmuodot, kliiniset oireet ovat pohjimmiltaan erottamattomat. Vaihtelevia muotoja on kuitenkin tutkittu laajalti, ja niiden erilaisista patogeneesistä sekä hoidoista ja ennusteista on saatu tietoa. 12,13 Aortan IMH:n kehittymistä koskevissa nykyisissä hypoteeseissa keskitytään aortan vasa vasorumin tai mediaalikerroksen ravintoaineen vasa vasorumin spontaaniin repeämään, mikä johtaa paikalliseen verikertymään aortan seinämän mediaalikerroksessa. Tämä verenkeräys aiheuttaa hajoamista ja johtaa lopulta dissekoitumiseen, joko intimarepeämän kanssa tai ilman sitä. 5,6 Tunkeutuva ateroskleroottinen haavauma aiheutuu ateromatoottisen plakin repeämisestä aortan sisäisen elastisen laminan läpi, mikä johtaa aortan seinämän sisällä oleviin intramuraalisen verenvuodon alueisiin. 6,14 Näin ollen sekä IMH:t että läpäisevät ateroskleroottiset haavaumat esiintyvät ilman intimaläppiä ja ilman virtausta väärän luumenin sisällä. 7,13 Potilailla, joilla on IMH, on vähemmän ateroskleroottista tautia kuin potilailla, joilla on penetroiva ateroskleroottinen haavauma. Potilailla, joilla on IMH, aortan seinämän hematooma laajenee proksimaalisesti ja distaalisesti, ja aortan seinämän sisällä on suuri trombi. 13,15 IMH:n luonnolliseen kehitykseen voi kuulua repeämän ja dissekaation eteneminen tai regressio, jolloin vaurio häviää. 14,16,17 Monet kirjoittajat väittävät, että intramuraalisen hematooman muodostuminen rinta-aortassa on yksi vaihe jatkumossa kohti aortan dissekaatiota. 4,6,11,13-15,20
Tyypin A IMH:n lääkkeellisen ja kirurgisen hoidon tuloksista käydään edelleen kiistaa. Lääketieteellisen hoidon kannattajat 8 viittaavat Moizumin ja kollegoiden 15 sekä Kajin ryhmän 17 tutkimuksiin, joissa korostetaan lääketieteellisen hoidon toteuttamiskelpoisuutta, johon liittyy tiheitä seurantakuvantamistutkimuksia ja joka johtaa ajoitettuun kirurgiseen korjaukseen. He suosittelevat kirurgista hoitoa potilaille, jotka oireilevat edelleen lääkehoidolla, ja potilaille, joilla on röntgenkuvausnäyttöä IMH:n laajentumisesta tai aortan dissekaation etenemisestä. 8,15,17 Kirurgisen hoidon kannattajat viittaavat kuitenkin muihin tutkimuksiin, joissa suositellaan varhaista ja aggressiivista leikkaushoitoa tyypin A IMH:n hoidossa ja lääkehoitoa tyypin B IMH:n hoidossa. 5,7,13 Maraj ja kollegat 19 tekivät meta-analyysin 143 raportoidusta IMH-tapauksesta ja osoittivat, että A-tyypin IMH:n ryhmän kuolleisuus oli merkittävästi alhaisempi potilailla, jotka saivat kirurgista hoitoa, kuin potilailla, jotka saivat lääkehoitoa. Lisäksi Tittlen ja kumppaneiden hiljattain tekemä merkittävä tutkimus 12 on valottanut rinta-aortan IMH:n luonnollista kulkua 19 potilaan sarjassa ja vahvistanut kirurgisen hoidon merkitystä sen hoidossa. Heidän potilaistaan, joihin kuului myös 26 potilasta, joilla oli penikkahaavaumia, vain 19 prosentilla tilanne korjaantui lääkehoidon ja usein toistuvien kuvantamistutkimusten avulla. Potilaista 62 prosentilla vaurio paheni tai eteni tyypilliseen leikekuvioon, ja 19 prosentilla se pysyi ennallaan. Tässä tutkimuksessa todettiin, että IMH:t voivat puhjeta joko varhaisessa tai myöhäisessä vaiheessa. Kyseisessä tutkimussarjassa 6 potilasta kuoli myöhäiseen repeämään. Varhaisen repeämän suuren osuuden, röntgenologisen pahenemisen yleisyyden ja myöhäisen repeämän merkityksen vuoksi kyseiset kirjoittajat suosittelivat rinta-aortan kirurgista korvaamista IMH:n hoidossa. 12 Raporttiamme varten tarkistettujen julkaisujen keskuudessa vallitsi yksimielisyys siitä, että nousevan aortan ja aortan kaaren IMH:n hoidossa olisi tehtävä aggressiivinen leikkaus, kuten akuuttien tyypin A aortan dissektioiden hoidossa. 4-9,18,20 Kertomuksessamme kuvataan potilastapaus, jossa rajoitettu leikkaus ei onnistunut hoitamaan potilaan tilaa, ja muutamaa päivää myöhemmin tarvittiin toinen, suuri aortan leikkaus. Päätämme, että nousevan aortan ja aortan kaaren intramuraaliset hematoomat olisi hoidettava kirurgisesti korvaamalla nouseva aortta ja aortan kaari ja käyttämällä syvää hypotermista verenkiertopysähdystä. Hoidon tulisi olla samansuuntainen kuin tyypin A aortan kaaren dissekaatioiden hoidossa.