Piilolinsseihin liittyvän Pseudomonas-keratiitin hoito ja hoito | Presstorms

MK:n kliinisen lopputuloksen määrääviä tekijöitä ovat muun muassa haavauman etäisyys limbuksesta ja ensimmäisenä käytetyn mikrobilääkkeen pienin inhiboiva pitoisuus (MIC) tai pienin MIC, jos käytettiin yhdistelmähoitoa5. 5 Suuri monikeskuksinen kliininen tutkimus, johon osallistui osallistujia Intiasta ja Yhdysvalloista, on osoittanut, että P. aeruginosa -haavojen näöntarkkuus oli huomattavasti huonompi kuin muiden bakteerien aiheuttamien haavaumien potilaiden, mutta mielenkiintoista on, että kolmen kuukauden parhaan silmälasikorjatun näöntarkkuuden paraneminen oli huomattavasti suurempaa kuin muiden bakteerien aiheuttamien haavaumien potilailla46.Pseudomonas sp. liittyy usein suurimpiin haavaumiin.5

Jokaiseen oletettuun MK-tapaukseen tulisi periaatteessa tehdä kaavinta mikrobiologisia tutkimuksia varten, varsinkin kun antibiooteille vastustuskykyisten mikrobien eristäminen voi lisääntyä. On kuitenkin muistettava, että kyseessä on usein pieni haavauma, joten materiaalia saatetaan saada suhteellisen vähän. Sarveiskalvon kaavinnat, jotka on saatu kirurgisella terällä (esim. Bard-Parkerin terä #15), Kimura-lastalla tai 21-ulotteisella kertakäyttöneulalla, olisi inokuloitava suklaa-agariin, lampaanveriagariin ja tioglykolaattiliemeen ja inkuboitava 35 °C:ssa. Myös Sabouraud’s agar -levyjä olisi käytettävä, ja niitä pidetään 25 °C:ssa sienikasvun tehostamiseksi. Näytteet voidaan myös inokuloida muulle kuin ravintoagarille ja aivosydäninfuusioliemeen. Pienten vaurioiden (alle 2,0 mm2 ) kaavinta ei todennäköisesti kannata, ja potilaat, joilla on tällaisia vaurioita, voidaan hoitaa empiirisesti. Kaapimet olisi lähetettävä mikrobiviljelyä varten, mutta ne olisi myös levitettävä mikroskooppilevyille ja tutkittava Gram-värjäyksellä (ja kaliumhydroksidilla, jos epäillään sieniperäistä keratiittia). Koska materiaalia on kuitenkin usein vain pieni määrä, käytetään useimmiten bakteeri- ja sieniviljelmiä agarlevyillä sekä Gram-värjäystä. Seuraavat kliiniset parametrit ovat käyttökelpoisia seurattaessa kliinistä vastetta antibioottihoidolle: stroomaattisen infiltraatin ympärysmitan tylsistyminen, stroomaattisen infiltraatin tiheyden pieneneminen, stroomaattisen turvotuksen ja endoteelin tulehduslaakereiden väheneminen, etukammion tulehduksen väheneminen, uudelleenepitelisoituminen ja sarveiskalvon ohenemisen loppuminen.

Taulukossa 3 esitetään eri maantieteellisillä alueilla käytetyt hoidot.4,5,8,9,12,16,31,39,42,47-49 Monoterapiaa siprofloksasiinilla (0,3 %; tai muulla fluorokinolonilla) käytetään yleisesti. Vaikeissa tapauksissa voidaan käyttää gentamysiinin subkonjunktivaalipistoksia.31 Kahden väkevöidyn antibioottivalmisteen, 1,5-prosenttisen gentamysiinin ja 5-prosenttisen kefuroksiimin, yhdistelmä kattaa lähes koko sarveiskalvon haavaumia aiheuttavien yleisten bakteeripatogeenien valikoiman. Satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset ovat osoittaneet, että fluorokinolonien monoterapia ei ole huonompi kuin yhdistelmähoito ja että sillä on vähemmän sivuvaikutuksia.50,51 Iranissa tehdyssä tutkimuksessa suositeltiin keftatsidiimin ja amikasiinin tai keftatsidiimin ja siprofloksasiinin samanaikaista käyttöä alkuhoitona isolaattien antibioottiherkkyyksien perusteella, ja koska kaikki P. aeruginosa -isolaatit olivat resistenttejä kloramfenikolille, trimetopriimille, vankomysiinille ja kefatsoliinille, näitä antibiootteja ei luultavasti pitäisi sisällyttää mihinkään kyseisessä maassa toteutettavaan empiiriseen antibioottikuuriin.47 Taiwanista41 saadut tiedot osoittavat, että siprofloksasiini oli tilastollisesti merkitsevästi tehokkaampi P. aeruginosa -bakteeria vastaan kuin kefatsoliinin ja gentamysiinin yhdistelmä. Hoito aloitetaan useimmiten, joskaan ei aina, ennen viljelytulosten saamista, mutta eräässä japanilaisessa tutkimuksessa osoitettiin, että hoitotulos oli parempi, kun mikrobilääkkeet valittiin viljelytulosten perusteella, mikä korostaa uudelleen viljelytutkimusten merkitystä.18 Joskus piperasilliini/tazobaktaami-yhdistelmä saattaa olla tehokas reagoimattomaan P. aeruginosa MK:hon.52

Steroidien käytöstä yhdessä antibioottien kanssa on kiistelty jo vuosia, vaikka eläinkokeessa osoitettiin, että tobramysiinin ja deksametasonin yhdistelmä oli turvallinen ja että se johti kliinisten pistemäärien pienenemiseen ja sarveiskalvon alhaisempaan bakteerilukumäärään.53 Tuoreessa laajassa monikeskuksisessa kliinisessä tutkimuksessa, johon osallistui koehenkilöitä Intiassa ja Yhdysvalloissa, todettiin kuitenkin, että moksifloksasiinin käyttö yhdessä prednisolonifosfaatin kanssa ei parantanut kliinistä kokonaistulosta46.

Taulukossa 4 esitetään Pseudomonas sp. -bakteerin herkkyys antibiooteille maantieteellisten alueiden mukaan.2,7,8,16,20,21,28-31,35,37,40-42,47,54 Yleensä P. aeruginosa on herkkä fluorokinoloneille, mutta on raportoitu moniresistentistä P. aeruginosa -bakteerista. aeruginosa-kannoista, esimerkiksi Australiasta, jossa kannat olivat resistenttejä siprofloksasiinille, gentamysiinille, tobramysiinille ja amikasiinille, mutta herkkiä keftatsidiimille, imipeneemille, meropeneemille ja timentiinille55 . Viimeaikaiset tiedot, joissa on tutkittu eri antibioottiluokkien mahdollista synergististä vaikutusta P. aeruginosa -bakteeria vastaan, ovat osoittaneet, että meropeneemi/siprofloksasiini -yhdistelmällä saatiin pienimmät keskimääräiset fraktionaaliset estopitoisuudet (eli paras synergia) P. aeruginosa -bakteeria vastaan. aeruginosa-isolaateista, ja 90 prosentilla isolaateista oli additiivinen tai synergistinen vaikutus56 , joten tämä voi olla lupaava hoitomuoto vastustuskykyisempiä kantoja vastaan. eri maantieteellisillä alueilla

Taulukoiden 3 ja ja44 vertailu osoittaa, että siprofloksasiini on yleisimmin määrätty antibiootti MK:n hoidossa Irakissa, mutta vain 62 % Pseudomonas sp. -bakteereista on sille herkkiä. Samoin Intiassa tobramysiini on yksi yleisimmin määrätyistä antibiooteista, mutta vain 30 prosenttia Pseudomonas sp. on sille herkkiä. Tämä eroaa kaikista muista muissa maantieteellisissä paikoissa yleisimmin määrätyistä hoidoista, joiden teho on >95 prosenttia. Vaikka paikallisesti käytettävien antibioottien herkkyydelle tai resistenssille ei ole olemassa todellisia raja-arvoja, on ehkä tärkeää, että niissä maissa, joissa on paljon ilmeisesti resistenttejä P. aeruginosa -kantoja, seurataan MK:n kliinistä tulosta hyvin huolellisesti.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että Pseudomonas sp. (pääasiassa P. aeruginosa) on usein eristetty tapauksista, joissa on ollut piilolinssien aiheuttama mikrobiperäinen keratiitti. Yleisimmin käytetyt hoitomuodot tämän taudin hoidossa ovat joko fluorokinolonimonoterapia tai väkevöidyt aminoglykosidit. Kontaktilinssien aiheuttamasta MK:sta eristetyt P. aeruginosa -kannat ovat yleensä vielä herkkiä näille antibiooteille, mutta herkkyydessä on maantieteellisiä eroja, ja ne olisi otettava huomioon, kun suositellaan hoitovaihtoehtoja.