Pitkittynyt äänen käheys endotrakeaalisen intubaation jälkeen - eikö olekin harvinaista? | Presstorms

Herra,

Endotrakeaalinen intubaatio suoralla laryngoskopialla voi johtaa hengitysteiden vammoihin, joita voi esiintyä jopa potilaan optimaalisessa asennossa ja lihasten rentoutumisessa. Hengitysteiden vammoja ovat muun muassa limakalvojen repeämät, submukoosiverenvuoto, glottiksen ödeema, kurkunpään kiertohermon vaurio ja arytenoidinivelen sijoiltaanmeno. Arytenoidin sijoiltaanmeno ilmenee aikuisilla yleensä jatkuvana käheytenä tai nielemisvaikeutena tai lapsilla stridorina. Epäspesifisten oireidensa vuoksi arytenoidin sijoiltaanmenon diagnoosi viivästyy usein.

35-vuotias, 174 cm pitkä ja 86 kg painava miespotilas, jolla oli suuri massa, johon oli liittynyt caecum, oli suunniteltu laparotomiaan. Hengitystietutkimuksessa todettiin riittävä suuaukko, kilpirauhasen etäisyys 8 cm ja Mallampatin hengitystieluokka II. Anestesia indusoitiin tiopentonilla 5 mg/kg laskimonsisäisesti, ja henkitorvi intuboitiin lihasten rentouttamisen jälkeen suksinyylikoliinilla 1 mg/kg. Laryngoskopia tehtiin Macintosh-koon 4 terällä. Laryngoskooppisesti nähdyn glottiksen todettiin olevan Cormack Lehane Grade II. Henkitorvi intuboitiin vaikeuksitta 8,5 mm:n sisähalkaisijaltaan olevalla endotrakeaaliletkulla, joka työnnettiin 22 cm:n syvyyteen ja kiinnitettiin oikeaan suulakihalkioon. Mansetin painetta seurattiin puhalluksen yhteydessä ja sen jälkeen tunneittain mansetin painemittarilla, ja se pidettiin alle 25 cm:n vedenpinnan tasolla. Potilas asetettiin intraoperatiivisesti mekaaniseen ventilaatioon. Potilaalle tehtiin oikea hemikolektomia ja hänet ekstuboitiin tapahtumarikkaasti leikkauksen jälkeen, joka kesti 2 h. Intubaation yhteydessä, intraoperatiivisesti tai ekstubaation yhteydessä ei esiintynyt yskää tai ponnistelua.

Ensimmäisenä postoperatiivisena päivänä potilas valitti äänen käheyttä, joka jatkui seuraavien kahden päivän ajan. Epäsuora laryngoskopia, joka tehtiin 96 tuntia postoperatiivisesti, paljasti ödeemaattisen epiglottiksen ja arytenoidien. Kuituoptisessa laryngoskopiassa, jossa potilas hengitti ja äänteli, todettiin oikean arytenoidiruston siirtyminen anteromediaaliseen asentoon ja äänihuulten liikkeen väheneminen. Jostle-merkkiä”, joka on vaurioituneen äänihuulten passiivinen mediaalinen liike adduktion aikana, ei ollut havaittavissa yksipuolisessa kurkunpään kiertohermon halvauksessa. Potilaalle suositeltiin konservatiivista hoitoa ja äänihuuliharjoittelua hänen käheytensä vuoksi. Hän toipui hitaasti ja hänen äänensä laatu parani 3 kuukauden aikana. Toistuva kuituoptinen laryngoskopia osoitti, että vasen arytenoidi oli kompensoitunut oikean arytenoidin ollessa edelleen siirtyneenä.

Endotrakeaalisen intubaation jälkeisen käheyden ilmaantuvuus vaihtelee laajalti 14 %:n ja 50 %:n välillä, mutta se on enimmäkseen väliaikaista. Retrospektiivisessä tutkimuksessa, johon osallistui 3093 potilasta, joille oli tehty endotrakeaalinen intubaatio anestesian aikana, äänen käheyden esiintyvyys oli 49 % välittömästi leikkauksen jälkeen. Ilmaantuvuus laski 29 prosenttiin ensimmäisenä päivänä, 11 prosenttiin kolmantena päivänä ja 0,8 prosenttiin seitsemäntenä päivänä postoperatiivisesti. Arytenoidin vammautuminen ei ole harvinainen komplikaatio endotrakeaalisessa intubaatiossa. Arytenoidin sijoiltaanmenon esiintyvyys vaihtelee eri tutkimuksissa 1:1 000:sta 1:4000:een. Arytenoidin sijoiltaanmenon yleisin syy on intubaatiotrauma, jonka on raportoitu aiheuttavan 80-87 prosenttia arytenoidin sijoiltaanmenoista. Arytenoidin sijoiltaanmenon riski voi olla suurentunut potilailla, joilla on laryngomalasia, akromegalia ja kroonista steroidihoitoa saavat potilaat.

Tärkeä erotusdiagnoosi on kuitenkin kurkunpään kiertohermon halvaus. Intubaation jälkeisen äänihuulihalvauksen ilmaantuvuuden todettiin olevan noin 1:1 300:sta Kikuran ym. tutkimuksessa. Takaisinvirtaavan kurkunpään hermon etummainen haara kulkee kurkunpään kitalakeen ja kilpirauhasruston välissä, ja liian suuri mansetti subglottisella alueella voi vahingoittaa hermoa mansetin ja kilpirauhasruston välisestä puristuksesta. Hermovamman syntymistä on vaikea ennakoida, mutta se voidaan estää yksinkertaisilla toimenpiteillä, kuten valitsemalla oikean kokoinen endotrakeaaliputki, sijoittamalla mansetti vähintään 15 mm äänihuulten alapuolelle, valvomalla mansetin painetta ja välttämällä kaulan liiallista venyttämistä.

Arytenoidin sijoiltaanmenon ja takautuvan kurkunpäänhermon halvauksen varhainen erottaminen toisistaan on hankalaa; säännöllinen seurantalaryngoskopia videostroboskopian avulla auttaa kuitenkin diagnoosin varmistamisessa. Kurkunpään elektromyografia on valintatutkimus yhdessä spiraalisen tietokonetomografiakuvauksen kanssa pitkittyneen käheyden syiden erottelemiseksi.

Arytenoidin sijoiltaanmenon hoitomuotoja ovat äänihoito ja suljettu repositio mikrolaryngoskooppisella leikkauksella. Viivästyminen arytenoidin sijoiltaanmenon diagnosoinnissa ja hoidossa voi johtaa äänihuulten liikkumattomuuteen loukkaantuneen nivelen fibroosin vuoksi. Näin ollen on ehdottomasti korostettava, että pitkittynyt käheys endotrakeaalisen intubaation jälkeen on tutkittava perusteellisesti varhaisen diagnoosin saamiseksi, ja asianmukainen hoito on aloitettava mahdollisimman aikaisin.