Overview of the 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults

Äskettäin julkaistu American Heart Associationin (AHA) ja American College of Cardiologyn (ACC) julkaisema 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults (2013 ACC/AHA-ohjeistus veren kolesterolin hoidosta ateroskleroottisen sydän- ja verisuoniriskin vähentämiseksi aikuisilla) muuttaa kolesterolin hoidon paradigmaa . Uusi ohje perustuu satunnaistettujen, kontrolloitujen kliinisten tutkimusten (RCT) tarkkaan ja järjestelmälliseen katsaukseen, eikä se enää kohdistu LDL-C-tasoihin. Uusissa suosituksissa keskitytään nyt kolesterolin hoitoon ateroskleroottisen sydän- ja verisuonitaudin (ASCVD) riskin vähentämiseksi. Vuoden 2013 ohjeiden lähestymistapa on yhdenmukainen Institute of Medicine (IOM) vuonna 2011 laatiman, luotettavia ohjeita koskevan raportin kanssa. Huomioon otettiin vain tiedot kolesterolia alentavien lääkehoitojen RCT-tutkimuksista, joilla oli kardiovaskulaarisia tuloksia, tai näiden RCT-tutkimusten meta-analyyseistä. RCT-tutkimukset ovat objektiivisin arvio sydän- ja verisuonitapahtumien vähentämisestä saatavista hyödyistä ja haittavaikutuksista, joita voidaan käyttää kliinisten käytäntöjen ohjaamiseen. Kolesteroliohjeiden laatimista tukivat elintapoja ja riskinarviointia käsittelevät työryhmät, jotka noudattivat yhtä tiukkaa prosessia laatiessaan näyttöön perustuvia suosituksiaan.

Suositukset

Koska painopiste on näyttöön perustuvassa kolesterolihoidossa, jolla pyritään vähentämään ASCVD-riskiä aikuisilla, suosituksissa korostetaan statiinihoitoa. Statiineista on saatavilla hyvin paljon näyttöä useista eri väestöryhmistä, ja vähemmän näyttöä on saatavilla muista kuin statiinilääkehoidoista ASCVD-riskin pienentämiseksi.

– Terveelliset elämäntavat ovat ASCVD-riskin pienentämisen perusta

RCT-tutkimukset tehtiin terveellisten elämäntapojen neuvonnan yhteydessä. Terveellisten elintapojen pitkäaikainen noudattaminen ja muiden ASCVD-riskitekijöiden hallinta on olennainen osa ASCVD-riskin vähentämistoimia. Kolesterolipaneeli hyväksyi vuoden 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk suositukset . Kohtalainen näyttö tukee statiinin käyttöä primaaripreventiossa niillä, joilla on 5-<7,5 %:n 10 vuoden ASCVD-riski 40-75-vuotiailla, joiden LDL-C on 70-189 mg/dl. Statiinihoitoa voidaan harkita myös niille, jotka eivät täytä näitä kriteerejä, jos on muita merkkejä lisääntyneestä ASCVD-riskistä. Niille, joiden kohdalla riskiin perustuva päätös on epäselvä, LDL-C ≥160 mg/dl, ennenaikainen ASCVD:n esiintyminen suvussa (ensimmäisen asteen miespuoliset sukulaiset ennen 55 vuoden ikää tai naispuoliset sukulaiset ennen 65 vuoden ikää), suuri ASCVD-riski koko elinaikana, kohonnut sepelvaltimoiden kalsium, korkean herkkyysasteen CRP-arvo ≥2 mg/l tai nilkka-brakiaalinen indeksi <0,9 voivat olla merkkejä suurentuneesta askeettisen sydän- ja verisuonitautien riskistä. Statiineja ei pitäisi aloittaa rutiininomaisesti henkilöille, joilla on New York Heart Associationin (NYHA) sydämen vajaatoimintaluokka II-IV, tai henkilöille, jotka saavat ylläpitävää hemodialyysiä, koska ASCVD-riskin pienentämisestä ei ole hyötyä.

– Statiinit ovat turvallisia oikein valituilla henkilöillä, kun niitä seurataan asianmukaisesti

Statiinien turvallisuus RCT-tutkimuksissa on osoitettu erinomaisesti, eikä maksan transaminaasien tai kreatiinikinaasin seurantaan ole enää syytä, ellei se ole oireiden vuoksi kliinisesti aiheellista. Yleensä RCT-tutkimuksiin osallistui henkilöitä, joilla ei ollut vakavia liitännäissairauksia. Tutkimukseen osallistujia seurattiin säännöllisesti sekä turvallisuuden että tehon osalta (ks. lisää seurannasta kohdasta ”Älä titraa kolesterolia alentavaa lääkehoitoa LDL-C:n tai muiden kuin HDL-C:n tavoitteiden saavuttamiseksi”). Statiinihoidon intensiteettiä (ks. kohta ”Valitse sopiva statiinihoidon intensiteetti ASCVD-riskin pienentämiseksi”) on mukautettava henkilöillä, joilla on suurentunut statiinien haittavaikutusten riski (ikä >75 vuotta, aiempi statiiniyliherkkyys tai muut ominaisuudet tai lääkehoito, jotka voivat vaikuttaa statiinien turvallisuuteen).

Lihasoireet ovat yleisiä, mutta eivät välttämättä liity statiinien käyttöön. Lihas- tai muiden oireiden yhteys statiinihoitoon on selvitettävä lopettamalla statiinihoito ja ottamalla sitten uudelleen käyttöön alkuperäinen tai pienempi annos samaa tai eri statiinia. Statiinihoitoon liittyvä vakava myopatia (johon liittyy kreatiinikinaasin nousua), rabdomyolyysi ja hemorraginen aivohalvaus ovat harvinaisia.

Statiinit lisäävät diabeteksen riskiä jonkin verran, mutta ASCVD-riskin vähenemisestä saatava hyöty ylittää diabeteksen riskin kaikilla muilla kuin pienimmän riskin omaavilla henkilöillä. Diabeteksen seulonnan tulisi tapahtua nykyisten diabetesohjeiden mukaisesti. Kaikkia potilaita olisi kannustettava terveellisiin elämäntapoihin.

– Kliinikon ja potilaan välinen keskustelu ennen statiinihoidon aloittamista on tärkeää erityisesti pienemmän riskin primaaripreventiossa

Kymmenen vuoden ASCVD-riskin arviointi on ensimmäinen askel arvioitaessa primaaripreventiossa käytettävän statiinihoidon mahdollista ASCVD-riskin vähentämishyötyä (2013 Prevention Guidelines Tools CV Risk Calculator using the Pooled Cohort Equations löytyy osoitteesta ). Pooled Cohort Equations -yhtälöitä olisi käytettävä riskin arviointiin valkoihoisilla ja afroamerikkalaisilla naisilla ja miehillä, jotka eivät saa statiinihoitoa ja joiden LDL-C on <190 mg/dl. Diabetesta sairastavien 10 vuoden ASCVD-riski voidaan nyt arvioida uusien yhtälöiden avulla, ja se voi auttaa statiinien tehon valinnassa. Älä arvioi 10 vuoden riskiä niille, joilla on kliininen ASCVD tai joiden LDL-C ≥190 mg/dl, koska kaikkien tällaisten ≥21-vuotiaiden aikuisten tulisi saada statiinihoitoa.

Kun 10 vuoden ASCVD-riski on arvioitu, lääkärin ja potilaan on keskusteltava mahdollisesta ASCVD-riskin pienentämisestä saatavasta hyödystä, joka perustuu arvioituun 10 vuoden ASCVD-riskiin ja muihin tekijöihin, jotka on mainittu kohdassa ”Käytä statiinihoitoa ASCVD-riskin pienentämiseksi niillä, jotka todennäköisimmin hyötyvät siitä”, haittavaikutuksiin, lääkkeiden yhteisvaikutuksiin ja potilaan mieltymyksiin, kun päätetään statiinihoidon aloittamisesta. Keskustelu tarjoaa myös mahdollisuuden käsitellä terveellisiä elämäntapoja ja muiden riskitekijöiden hallintaa. 75 ikävuoden jälkeen primaaripreventiosta on vähemmän näyttöä, ja päätökset olisi tässä ikäryhmässä tehtävä yksilöllisesti.

– Valitse sopiva statiinihoidon intensiteetti ASCVD-riskin pienentämiseksi

Korkean intensiteetin statiinit alentavat LDL-C:tä ≥50 % (atorvastatiini 40-80 tai rosuvastatiini 20-40 mg). Keskivahvat statiinit alentavat LDL-C:tä 30-<50 % (atorvastatiini 10-20, fluvastatiini 80, lovastatiini 40, pitvastatiini 2-4, pravastatiini 40, rosuvastatiini 5-10 tai simvastatiini 20-40 mg). Atorvastatiini 80, rosuvastatiini 20, atorvastatiini 10, lovastatiini 40, pravastatiini 40 ja simvastatiini 20-40 mg arvioitiin RCT:ssä, joissa ASCVD-tapahtumia vähentävä hyöty saavutettiin. Yhdessä tutkimuksessa atorvastatiini 80 mg:n annosta tiputettiin 40 mg:aan, jos oireita ilmeni. Sekundaaripreventiossa vahva näyttö tukee korkean intensiteetin statiinihoidon käyttöä kliinistä ASCVD:tä sairastaville ≤75-vuotiaille henkilöille, ellei turvallisuuteen vaikuttavia olosuhteita ole. Vahva näyttö tukee myös kohtalaisen intensiivisen statiinihoidon käyttöä henkilöille, joilla on kliininen ASCVD ja jotka ovat >75-vuotiaita, tai jos korkean intensiteetin statiinihoidon turvallisuuteen liittyy huolenaiheita.

Primaaripreventiossa vahva näyttö tukee kohtalaisen intensiivisen statiinihoidon käyttöä diabetesta sairastaville henkilöille, jotka ovat iältään 40-75-vuotiaita, ja henkilöille, joilla on ≥7,5 %:n 10-vuotinen ASCVD-taudin riski. Kohtalainen näyttö tukee korkean intensiteetin statiinien käyttöä vain henkilöille, joilla on ≥7,5 %:n 10 vuoden ASCVD-riski (diabeteksen kanssa tai ilman diabetesta), ja kohtalaisen intensiteetin statiinien käyttöä henkilöille, joilla on 5 – <7,5 %:n 10 vuoden ASCVD-riski ja LDL-C 70-189 mg/dl. Korkean intensiteetin statiineja on käytettävä niille, joiden LDL-C ≥190 mg/dl; ei-statiinihoidon lisäämistä voidaan harkita, jos LDL-C-pitoisuudet pysyvät kohtuuttoman korkeina (ks. kohta ”Seuraa säännöllisesti noudattamista & turvallisuutta, myös LDL-C-mittausta”).

– Älä titraa kolesterolia alentavaa lääkehoitoa LDL-C- tai ei-HDL-C-tavoitteisiin

Koska tähänastisissa RCT-tutkimuksissa on käytetty kiinteitä annoksia statiini- ja/tai ei-statiinilääkkeitä, ei ole riittävästi näyttöä titrauksen suosittelemiseksi tiettyihin LDL-C- tai ei-HDL-C-tavoitteisiin. Tällaisten tavoitteiden käyttö voi johtaa epätarkoituksenmukaiseen hoitoon. Esimerkiksi potilaan, jolla on kliininen ASCVD, LDL-C-arvo voi olla <100 mg/dl, kun hän saa pravastiinia 10 mg vuorokaudessa, mutta statiinihoidon intensiteetti ei ole optimaalinen ASCVD:n ehkäisemiseksi. Tai potilaan LDL-C-arvo voi olla 105 mg/dl, kun hän saa korkean intensiteetin statiinia. Ei ole näyttöä siitä, että ei-statiinin lisääminen korkean (tai edes kohtalaisen) intensiteetin statiinihoitoon vähentäisi entisestään ASCVD-riskiä, eikä ole näyttöä siitä, että tällaisella lähestymistavalla olisi hyväksyttävä turvallisuusmarginaali.

– Seuraa säännöllisesti lääkkeiden noudattamista & turvallisuutta, mukaan lukien LDL-C:n mittaus

Kaikissa RCT-tutkimuksissa arvioitiin säännöllisesti lääkkeiden noudattamista ja turvallisuutta. Seurantakäynti olisi tehtävä 4-12 viikon kuluessa statiinihoidon aloittamisesta tai hoidon muuttamisesta, ja siihen olisi sisällyttävä paastolipidipaneelin mittaus sekä hoitoon sitoutumisen ja turvallisuuden arviointi. LDL-C:n prosentuaalinen pieneneminen statiinin intensiteetin mukaisesti voi antaa suuntaa odotettavissa olevasta hoitovasteesta: noin ≥50 %, kun kyseessä on korkean intensiteetin statiini, tai noin 30-50 %, kun kyseessä on kohtalaisen intensiteetin statiini. Jos LDL-C:n lähtötilanne ei ole tiedossa, on huomattava, että useimmat osallistujat, jotka saivat suuritehoista statiinia, saavuttivat LDL-C:n <100 mg/dl. Prosentuaalista vähenemistä tai LDL-C-tasoa ei saa koskaan käyttää suorituskykymittarina.

Jos vaste jää odotettua pienemmäksi, elintapojen ja lääkehoidon parempaa noudattamista on kannustettava ja/tai statiinihoitoa voidaan lisätä. Sulje pois hyperkolesterolemian sekundaariset syyt, jos se on aiheellista (yleisimpiä syitä ovat painonnousu tai lihavuus, runsas tyydyttyneiden tai transrasvojen saanti, kilpirauhasen vajaatoiminta, sappitieobstruktio tai raskaus).

Kun statiinihoitoa saavat potilaat saavat maksimaalisesti siedettyä statiinihoitoa, mutta hoidon vaste ei ole vielä hyväksyttävissä, ei-statiinilääkityksen lisäämistä voidaan harkita suuressa riskissä oleville henkilöille, jos ASCVD-taudin aiheuttaman riskin vähenemisestä saatavien hyötyjen katsotaan olevan merkittävämpiä kuin lisääntyneiden haittavaikutusten lisääntynyt riski. Suuren riskin henkilöihin kuuluvat henkilöt, joilla on kliininen ASCVD, LDL-C ≥190 mg/dl tai diabetes, jotka ovat 40-75-vuotiaita ja joiden LDL-C on 70-189 mg/dl.

Kun vakaa elämäntapa- ja lääkehoito on vakiintunut, seurantaa tulisi tehdä 3-12 kuukauden välein.

Yhteenveto

ACC/AHA:n vuonna 2013 laatimassa kolesteroliohjeessa esitetään kattava näyttöön perustuva toimintamalli ASCVD-riskin pienentämiseksi. Kuten kaikissa ohjeissa, näissäkin suosituksissa on otettava huomioon kunkin potilaan mahdollinen nettohyöty, joka perustuu hänen yksilöllisiin ominaisuuksiinsa ja mieltymyksiinsä.