Expert Commentary
Dear Sarah,
Kiitos tästä hyvästä keskustelusta, joka koskee ultraäänen hyödyllisyyttä pneumothoraxin diagnosoinnissa. CT on varmasti diagnoosin kultainen standardi, mutta se altistaa potilaat säteilylle, vie enemmän aikaa suorittaa ja voi olla epävakaa paikka epävakaalle potilaalle. Ultraäänitutkimus on helppo tehdä, nopea eikä altista potilaita säteilylle. Perinteistä FAST-tutkimusta on tehty Yhdysvalloissa 1990-luvulta lähtien vatsakalvon ja sydänpussin nesteen arvioinnissa traumapotilailla. Viime vuosikymmenen aikana olemme nähneet myös rintakehän ultraäänen käytön lisääntyneen ja sen seurauksena laajennetun FAST- eli EFAST-tutkimuksen käytön lisääntyneen traumapotilailla. EFAST-tutkimus lisää rintaontelon arvioinnin pneumothoraxin ja hemothoraxin varalta. Kuten keskustelitte, ultraääni on osoittautunut rintakehän röntgenkuvausta paremmaksi testiksi pneumothoraxin toteamiseksi selinmakuulla olevalla traumapotilaalla, koska ilma kerrostuu rintakehän etuosaa pitkin. Kaiken kaikkiaan ultraäänen käyttö näillä potilailla voi vastata tehokkaasti erityiskysymyksiin, jotka voivat pelastaa potilaan hengen. Seuraavassa on vielä muutama vinkki tämän tutkimuksen suorittamiseen:
+ Koettimen valinta
Potilaille, joita arvioidaan vain pneumothoraxin varalta, korkeataajuinen lineaarinen koetin on paras valinta. Mitä korkeampi taajuus, sitä parempi resoluutio. Emme kuitenkaan käytä aina korkeinta taajuutta, koska sillä on hintansa – syvyys. Kun taajuutta (ja siten resoluutiota) nostetaan, ei voida kuvata useita senttimetrejä syvemmältä. Kun kyseessä on traumapotilas, käytät epäilemättä jo FAST-tutkimuksessa kaarevaa luotainta (tai vaiheistettua sarjaa). Käyrälinjainen luotain on minun valitsemani luotain keuhkotutkimukseen. Käyrälinjainen luotain on matalataajuinen luotain, jonka avulla voit kuvata rakenteita, jotka ovat paljon syvemmällä ja joiden resoluutio on vähentynyt mutta riittävä. Sinulla ei pitäisi silti olla vaikeuksia nähdä keuhkopussin rajaa ja keuhkojen liukumaa, kunhan vähennät syvyyttä niin, että keuhkopussin raja on ruudun keskellä (yleensä muutama senttimetri). Jos et näe keuhkojen liukumaa sopivalla syvyysasetuksella, M-moodista voi olla apua.
+ Tekniikka
Kun käytät ultraääntä keuhkojen kuvaamiseen, kuten minkä tahansa muun rakenteen kuvaamiseen, sinun on etsittävä maamerkkejä varmistaaksesi, että olet oikeassa suunnassa ja paikassa. Pidä keuhkotutkimusta varten luotain sagittaalitasossa siten, että luotaimen merkki on potilaan päätä kohti. Sinun pitäisi nähdä kylkiluut, joissa on kylkiluun varjo distaalisesti, ja kirkkaan valkoinen vaakasuora pleuraviiva juuri kylkiluiden alapuolella (ns. lepakko-merkki). Parhaan kuvan saamiseksi sinun on oltava kohtisuorassa pleuraviivaan nähden (eli a-linjat näkyvät). Aloita solisluun puolivälistä juuri solisluun alapuolelta ja skannaa kaudaalisesti, kunnes näet pallean (kolmikerroksinen rakenne, joka liikkuu hengityksen mukana). Vasemmassa rintakehässä sinun on ehkä siirryttävä enemmän sivusuunnassa, jotta voit visualisoida keuhkojen liukumisen, koska sydämen liike häiritsee kykyäsi arvioida keuhkojen liukumista. Jos näet, että keuhko ei liu’u, yritä liu’uttaa sivusuunnassa löytääksesi ”keuhkopisteen”, joka on patognomoninen pneumothoraxille.
+ Keuhkojen kuvantaminen tulisi tehdä ”tyhmällä” laitteella
Normaalit keuhkot ovat täynnä ilmaa, ja ne ovat huono väliaine ultraääniaaltojen johtamiselle. Kun ultraääniaalto osuu ilmavaan keuhkoon, se aiheuttaa artefakteja, joita käytetään sen määrittämiseen, onko taustalla keuhkopatologiaa. Monissa nykyisin käyttämissämme laitteissa on lisäominaisuuksia, jotka tekevät laitteesta ”älykkäämmän” ja vähentävät artefaktien määrää muiden rakenteiden, kuten munuaisten tai sydämen, kuvantamisessa. Jos haluat lisätä artefakteja ja parantaa keuhkojen ultraäänitutkimusta, kytke nämä ominaisuudet (esim. Tissue Harmonics, Multi Beam) pois päältä. Tämä saa yleensä kuvan näyttämään rakeisemmalta, mutta parantaa myös artefakteja, kuten keuhkojen liukumista.
+ Väärät positiiviset tulokset
Vääriä positiivisia tuloksia koskeva huomautuksesi on mielestäni tärkeä. Kliinikon on välttämätöntä ymmärtää minkä tahansa suoritettavan testin rajoitukset. Thorax-ultraäänitutkimuksessa keuhkojen liukumisen puuttuminen voi edustaa pneumothoraxin lisäksi muuta taustalla olevaa keuhkojen patologiaa. Jos näet keuhkojen liukumisen puuttumisen, etsi keuhkopistettä todistaaksesi, että kyseessä on pneumothorax. Lisäksi ihonalainen emfyseema aiheuttaa horisontaalisen hyperechisen viivan (ilman aiheuttama artefakti) ilman keuhkojen liukumista. Älä kuitenkaan unohda maamerkkejäsi, sillä tarkemmin tarkasteltuna tämä hyperechoinen viiva on kylkiluiden tason yläpuolella (pehmytkudoksissa).
Kaiken kaikkiaan ultraääni on aivan kuten mikä tahansa muukin testi – sillä on rajoituksia, ja sinun on tulkittava löydöksiäsi kliinisen kontekstin suhteen. Jälleen kerran hieno keskustelu.