Olet tuntenut satoja Glenda Jimmon kaltaisia potilaita. Iäkäs, diabeetikko, useita liitännäissairauksia. Mutta tämä vermonttilainen seniori ja neljän lapsen äiti jää ikuisesti historiaan henkilönä, joka taisteli liittovaltion hallitusta vastaan 76-vuotiaana ja voitti. Jimmo oli päähenkilö vuonna 2011 nostetussa ryhmäkanteessa, jolla pyrittiin laajentamaan Medicaren kriteerejä fysioterapian ja muun ammattilaisten antaman hoidon korvaamiseksi. Tammikuun 24. päivänä 2013 Yhdysvaltain Vermonttin piirituomioistuin hyväksyi sovintosopimuksen asiassa Jimmo v. Sebelius, jossa kantajat väittivät, että Medicare-sopimustoimijat sovelsivat epäasianmukaisesti ”parannusstandardia” tehdessään korvausvaatimusten määrittelyä ammattitaitoista hoitoa koskevien Medicare-korvausten osalta. Jimmo-sopimuksena tunnettua ratkaisua pidettiin merkittävänä voittona kroonisten sairauksien ja vammojen hoitoa saaville Medicare-edunsaajille.
Mutta hetkinen, eikö potilaiden tarvitse osoittaa edistymistä, jotta he voivat saada ammattitaitoista hoitoa? Monet meistä kuntoutusalan ammattilaisista olivat iskostaneet aivoihinsa, että potilaiden on osoitettava edistymistä, jotta he voivat saada Medicare-korvausta. CMS:n päivityksen mukaan Jimmon sopimuksen jälkeen:
Vaikka parannusodotus olisi kohtuullinen kriteeri, joka olisi otettava huomioon arvioitaessa esimerkiksi hakemusta, jossa hoidon tavoitteena on aikaisemman toimintakyvyn palauttaminen, Medicare-politiikassa on jo pitkään tunnustettu, että voi olla myös erityistapauksia, joissa parannusta ei odoteta, mutta ammattitaitoa vaativaa hoitoa kuitenkin tarvitaan, jotta voidaan ehkäistä tai hidastaa rappeutumista ja ylläpitää hyödynsaajan toimintakyky mahdollisimman korkealla mahdollisella tasolla. Esimerkiksi 42 CFR 409.32(c) -säädöksessä SNF-sairaanhoidon kattavuutta koskevissa hoitotasoa koskevissa kriteereissä täsmennetään, että ”… potilaan palautumismahdollisuudet eivät ole ratkaiseva tekijä määritettäessä, tarvitaanko ammattitaitoista palvelua. Vaikka täydellinen toipuminen tai lääketieteellinen paraneminen ei olisikaan mahdollista, potilas voi tarvita ammattitaitoisia palveluja estääkseen heikkenemisen jatkumisen tai säilyttääkseen nykyisen toimintakykynsä.”
– https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/SNFPPS/Downloads/Jimmo-FactSheet.pdf
Tämä on sitä, mitä nykyään kutsutaan ”ylläpitohoidoksi”.
Medicare kiistää, että sen säädökset ja määräykset ovat koskaan tukeneet ”parannusstandardin” asettamista määritettäessä, tarvitaanko ammattitaitoista hoitoa potilaan tilan heikkenemisen estämiseksi tai hidastamiseksi, mutta se suostui kuitenkin päivittämään ohjelmakäsikirjat, joita käyttivät sellaiset Medicare-urakoitsijat, jotka eivät olleet selvillä tästä asiasta. Ne selvensivät, että ammattitaitoisten palvelujen kattavuus ei riipu edunsaajan ennallistamispotentiaalista, vaan kattavuus riippuu siitä, tarvitaanko ammattitaitoista hoitoa.
Päivitysten jälkeen CMS aloitti valistuskampanjan, joka oli suunnattu sopimuspuolille, päätöksentekijöille sekä palveluntarjoajille ja tavarantoimittajille. Medicarea kritisoitiin myöhemmin siitä, että se ei ollut toteuttanut riittävästi luvattua koulutuskampanjaa sidosryhmien informoimiseksi, ja monet pitkäaikaishoidon hoitajat ja terapeutit eivät vieläkään ole tietoisia kattavuuden saatavuudesta ja vaatimuksista.
Neiti Jimmo elää ja voi hyvin Vermontissa, ja viimeisimmän tiedon mukaan hän saa edelleen ammattitaitoista terapiaa kotona kunnon ylläpitämiseksi. Kiitos, rouva Jimmo, että tasoititte tietä amerikkalaisille senioreille, jotta he voivat saada tarvitsemaansa ja ansaitsemaansa ammattitaitoista hoitoa.
Oletko utelias lukemaan lisää Jimmosta ja ratkaisun vaikutuksesta ammattitaitoisiin palveluihin? Nämä ovat hyödyllisiä lähteitä, joista saat lisätietoa Jimmo Settlementistä ja potilaiden hoidosta:
Seagrove Rehab Partners voi paitsi opettaa tiimillesi, mitkä palvelut kuuluvat korvauksen piiriin, myös tehdä asiakirjojen tarkastuksia dokumentoinnin arvioimiseksi ja tarjota jatkuvaa valvontaa sen varmistamiseksi, että asukkaasi saavat tarvitsemaansa hoitoa ja että palvelut korvataan. Asianmukainen dokumentointi on olennaisen tärkeää ammattitaitoisen terapiatoimenpiteen tarpeen tukemiseksi, sillä se osoittaa, miksi terapeutin kliinistä ja kriittistä ajattelua tarvitaan, jotta Jimmon kaltaiset potilaat voivat hyötyä katetuista hoidoista säilyttääkseen nykyisen toimintakykynsä ja elämänlaatunsa.
Kirjoittanut: Elizabeth Johnson, PT, CDP, RAC-CT, Regional Vice President, Seagrove Rehab Partners
.