Krooninen lymfaattinen leukemia (CLL) on länsimaissa aikuisten keskuudessa yleisimmin esiintyvä leukemian muoto, ja sen odotetaan diagnosoitavan lähes 21 000 ihmisellä Yhdysvalloissa vuonna 2018.Noin 4500 ihmisen odotetaan kuolevan tautiin tänä vuonna.1
CLL:ää sairastavilla potilailla on riski sairastua Richterin transformaatioksi (RT) kutsuttuun prosessiin, joka on kroonisen lymfaattisen leukemian (CLL) muuttuminen aggressiiviseksi lymfoomaksi, yleensä diffuusiksi suurisoluiseksi B-solulymfoomaksi (DLBCL), joka on 80 prosentissa tapauksista klonaalisesti sukua taustalla olevalle CLL:lle. Harvemmin RT muuttuu klassiseksi Hodgkinin lymfoomaksi. Muuntumia voi esiintyä myös muunlaisina, mukaan lukien muuntuminen plasmablastiseksi lymfoomaksi, histiosyyttiseksi sarkoomaksi ja muiksi harvinaisiksi lymfoomiksi. CLL:ää sairastavilla henkilöillä RT:tä esiintyy noin 2-10 %:lla taudin kulun aikana, mikä vastaa 0,5-1 %:n transformaatioprosenttia vuodessa.2
.jpg)
Mitkä ovat RT:n merkit?
Kliinisiä piirteitä, jotka voivat viitata RT:hen, ovat kohonneet laktaattidehydrogenaasin (LDH) pitoisuudet sekä epäspesifiset oireet, kuten kuume, painonpudotus ja imusolmukesairaus. Kliinikot saattavat löytää positroniemissiotomografiassa (PET) todisteita 18-fluoridodeksiglukoosin (18-FDG) kertymästä, joka ylittää yleisimmin viitatut standardoidut kertymäarvot. PET:n ja tietokonetomografian (CT) avulla voidaan tunnistaa parhaat kohdat, joista voidaan tehdä poistobiopsia – joka on tunnustettu kultaiseksi standardiksi RT:n diagnosoinnissa.2
LDH-tasojen lisäksi RT:n tärkeisiin kliinisiin ennustetekijöihin kuuluvat verihiutaleiden määrä ja suorituskyvyn tila.2 Muita huonoa lopputulosta ennustavia tekijöitä ovat kasvainproteiini p53:n (TP53) häiriö ja DLBCL:n klonaalinen suhde taustalla olevaan CLL:ään.2
Nykyaikaiset hoitomenetelmät eivät ole kovin tehokkaita
RT:n ensilinjan hoito on tyypillisesti kemoimmunoterapia potilaille, joilla on DLBCOkL-alatyyppi. Allogeenista kantasolusiirtoa (SCT) voidaan harkita potilaille, jotka soveltuvat toimenpiteeseen. Useimmille CLL:ää sairastaville ei kuitenkaan tehdä SCT:tä, koska he eivät saa riittävää vastetta alkuhoitoon, heidän suorituskykynsä on riittämätön (Eastern Cooperative Oncology Groupin asteikon mukaan, joka tunnetaan myös nimellä Zubrodin pistemäärä) tai koska käytettävissä oleva luovuttaja puuttuu.
Hoitovaihtoehdosta riippumatta kokonaistulos on hyvin huono. Parhaillaan tutkitaan useita uusia terapeuttisia aineita, kuten uusia PD-1:n estäjiä, jotka ovat osoittaneet jonkinasteista tehoa vaiheen I ja II kliinisissä tutkimuksissa. Valitettavasti RT:n jatkuvaa esiintyvyyttä on havaittu tutkimuksissa, joihin osallistui CLL:ää sairastavia henkilöitä, joita oli aiemmin hoidettu tietyillä kohdennetuilla hoitomuodoilla, mukaan lukien eräät pienimolekyyliset lääkkeet, jotka Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto on hyväksynyt käytettäväksi viime vuosina.
”RT:n esiintymistiheys potilailla, joita hoidettiin alun perin uusilla aineilla kemoimmunoterapian sijasta, on tärkeää selvittää pidemmän seurannan yhteydessä”, toteavat CLL:n Richterin transformaatiota käsittelevän äskettäisen katsauksen kirjoittajat.2
Kiireellinen tarve uusille hoitomuodoille
Tilanteen huonon ennusteen ja tällä hetkellä käytettävissä olevien hoitovaihtoehtojen rajallisuuden vuoksi RT:n käsitteleminen on edelleen ratkaisevan tärkeä tarve laajemmalla CLL:n hoidon alalla. On totta, että joidenkin hoitotulokset ovat parantuneet huomattavasti – erityisesti niiden uusiutunutta CLL:ää sairastavien, jotka saavat hoitoa Brutonin tyrosiinikinaasin (BTK), B-solulymfooma 2:n (BCL-2) ja fosfoinositidi-3-kinaasi-deltan (PI3K-δ) pienimolekyylisillä estäjillä. Siitä huolimatta CLL:ää ja RT:tä sairastavien tulokset ovat edelleen erittäin huonoja, erityisesti niiden henkilöiden kohdalla, joilla on klonaalinen RT ja TP53-häiriö. Tähän ryhmään kuuluvien kohdalla kemoimmunoterapia johtaa suurimmaksi osaksi vain osittaisiin ja ohimeneviin vasteisiin.
”BTK:n ja Bcl-2:n pienimolekyyliset estäjät saavat aikaan vasteen osajoukossa RT:tä sairastavia potilaita, joita ei ole aiemmin hoidettu näillä aineilla, mutta nämä vasteet eivät todennäköisesti ole pysyviä”, huomauttavat katsausartikkelin kirjoittajat.2
”Tarvitaan kipeästi uusia toimintatapoja”, kirjoittajat lisäävät. ”Potilaita olisi mahdollisuuksien mukaan hoidettava kliinisissä tutkimuksissa, erityisesti immunoterapialla, ja mahdollisuuksien mukaan heidän olisi saatava konsolidaatio kantasolusiirrolla alkuperäisen vasteen jälkeen.”
Published: 26. helmikuuta 2018